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DADOS DA CRIANÇA
Nome:
Data de Nascimento: / / Sexo: F ( ) M ( ) Idade:
Naturalidade: Período Escolar:
Irmãos (quantos?): Ordem de nascimento:
Endereço:
DADOS FAMILIARES
Nome da mãe:
Escolaridade: Profissão:
Idade: Naturalidade: Estado civil:
Nome do pai:
Escolaridade: Profissão:
Idade: Naturalidade: Estado civil:
MEDICAÇÃO
Queixa inicial:
ANTECEDENTES PESSOAIS
Tempo de gestação:
Tipo de parto:
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo?
DESENVOLVIMENTO
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresentação algum dos
problemas relacionados:
1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4. Diabetes;
5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros:
COMPORTAMENTOS ESPECÍFICOS
Tiques/Manias/Birras:
Uso de mamadeira:
Uso de chupeta:
Executa as atividades diárias sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Quais dificuldade:
Como reage a ordens?
SOCIALIZAÇÃO
Tem atitudes:
( ) Agressivas ( ) de domínio ( ) Submissão ( ) Timidez ( ) Isolamento
VIDA ESCOLAR
AMBINETE FAMILIAR
SEXUALIDADE
OBSERVAÇÕES GERAIS
PLANO DE TRABALHO
Foco:
Planejamento: