ENTREVISTA INICIAL DE PSICOTERAPIA PARA ADOLESCENTES

Data:
Nome:
D.N.: Idade: Sexo: ( ) F ( ) M
Responsável legal:
Queixa Inicial:

Configuração Familiar:

Gravidez planejada ( ) sim, por ambos os pais ( ) somente mãe ( ) somente pai ( ) não
Ocorreu intercorrências? ( ) não ( ) sim, descrever brevemente.

Parto ( ) cesárea ( ) normal. Houve complicações?

Amamentação ( ) sim até ____ . ( ) não

Alergias ( ) não ( ) sim

DNPM. 1 Diante não recordar idade mas SEM ADNPM. 2 Diante recordar atraso sem idade
precisa.
( ) Sentou ( ) Controle Esfíncter.
( ) Falou ( ) Andou
Emoções quando bebê e hoje:

Sono e alimentação quando bebê e hoje:

Dorme sozinho (a)? ( ) sim ( ) não. Com quem?

ABVD e AIVD realiza com autonomia esperada para a idade ou necessita de comandos?

Escola:
Cursando ano ( ) Ens. Fund. I ( ) Ens. Fund. II ( ) Ens. Médio
Início da vida escolar
Foi aceito pela criança?
Houve dificuldade quanto a separação da criança com os pais?

Gosta de estudar? ( ) sim ( ) não

Gosta de seu atual ambiente escolar? ( ) sim ( ) não

Há auxílio da família nas atividades escolares? ( ) sim ( ) não

Há acompanhamento da família nas atividades escolares? ( ) sim ( ) não
É bom aluno (a), na sua opinião? ( ) sim ( ) não ( ) mediano
Realiza atividade extraescolares? ( ) sim ( ) não. Caso positivo o que?
Quanto ao comportamento:
( ) tiques / manias
( ) uso mamadeira ou chupeta
( ) Birras X Frustração
( ) Ordem
( ) Colecionismo
( ) Fuga de casa
( ) Mentira
( ) Outros: ____________________________________________________________________
Socialização:
( ) calmo (a) ( ) passividade ( ) agitação ( ) agressividade ( ) isolamento
Tem amigos? ( ) sim ( ) não. Virtuais? ( ) sim ( ) não
Gosta de fazer amizades? ( ) sim ( ) não
Possui animal doméstico? ( ) sim ( ) não. Como se relaciona?

Como ocorre o diálogo familiar:

A.
( ) Fechado, não verbaliza
( ) Ocorre quando há procura do responsável
( ) Aberto
( ) Semiaberto
( ) Não há diálogo
( ) Brigas e ausência de compreensão
B.
( ) Fechado, não verbaliza
( ) Ocorre quando há procura do responsável
( ) Aberto
( ) Semiaberto
( ) Não há diálogo
( ) Brigas e ausência de compreensão
Relacionamento com os irmãos:
Como o responsável avalia as relações familiares?

Há concordância entre os responsáveis quanto aos limites e regras estabelecidos? ( ) sim ( ) não

Família frequenta religião? ( ) sim ___________________ ( ) não. Criança e/ou adolescente

também frequenta? ( ) sim ( ) não. Gosta? ( ) sim ( ) não ( ) não sabe.
Família realiza atividades de lazer? ( ) sim ( ) não. Caso positivo, quais?

Se adolescente, responsável tem conhecimento de uso de substâncias psicoativas? ( ) Sim. ( ) não

Possui planejamento futuro? ( ) sim ( ) não

Sexualidade. Já apresentou alguma curiosidade ( ) sim ( ) não. Família orienta? ( ) sim ( )

não

Quanto ao uso de internet. Realiza ( ) sim ( ) não

Fatos importantes (doenças, acidentes, perdas)

Tratamentos que já realizou:

Tratamentos e medicações atuais:

Há algum diagnóstico da criança/adolescente?

Histórico familiar de transtornos/doenças.

Observação de mudança de comportamento/emoções diante a procura da psicoterapia.

Queixa principal:

Encaminhamentos iniciais:

Data de finalização: ____/____/_______

__________________, ___ de ___________ de 20____.

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