Terapia Ocupacional

Anamnese Infantil

1. Identificação
Nome: _________________________________________
Data de Nascimento: ____ /____/ _____ Idade: _______
Pai: _________________________________
Mãe: ________________________________
Encaminhamento:______________________
Data da avaliação: _____/_____/_______

2. Diagnóstico
A criança já tem diagnóstico? sim ( ) não ( )
Diagnóstico:__________________________________________________Cid:_________
Médico responsável:___________________________________________
Medicação:___________________________________________________
História Clinica: (quando começou a suspeitar? A família notou algo diferente? Os sintomas
mais recorrentes; se o diagnóstico foi fechado: qual idade foi diagnosticada?):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Queixa principal:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Intervenção com outros profissionais:
Psicologia ( ) Fonoaudiologia ( ) Terapia Ocupacional ( ) Fisioterapia ( )
Outros ( ) __________________________
3. Gestação
Gravidez planejada? ( ) sim ( ) não A gestação foi querida? ( ) sim ( ) não
Idade _____ Fez pré-natal? ( ) sim ( ) não Foi em todas as consultas? ( ) sim ( ) não
Aspectos emocionais durante a gestação: ________________________________________
Intercorrências durante a gestação: ____________________________________________
Medicamentos utilizados:____________________________________________________
Parto Normal ( ) Cesárea ( )
Internações (infecções; cirurgia): ______________________________________________
4. História do Desenvolvimento
Controlou cabeça: ( ) sim ( ) não Rolou: ( ) sim ( ) não
Arrastou: ( ) sim ( ) não Sentou: ( ) sim ( ) não _________
Engatinhou: ( ) sim ( ) não _________ Andou: ( ) sim ( ) não ________
Falou: ( ) sim ( ) não ________ Contr. Esfíncteres: ( ) sim ( ) não
5. Dinâmica Familiar
Composição familiar: _____________________________________________
Com quem, onde mais fica: ___________________________________________
Relacionamento familiar (Pessoas com quem a criança convive, com quem é mais ligada
afetivamente, interação responsáveis/criança, demonstrações de carinho, busca por
contato social/atenção):
___________________________________________________________________________
Manifestações comportamentais
Reações a frustrações:______________________________________________
Humor:__________________________________________________________
Comportamentos repetitivos e/ou estereotipados: ___________________________________
Comportamentos de autoagressão: _______________________________________________
Comportamentos de heteroagressão: ______________________________________________
6. Ocupações
Brincar: (Como, nível de atenção, brinquedos preferidos; senta em w)
___________________________________________________________________________
Lazer: (onde costumam passear, onde ele mais gosta de ir)
___________________________________________________________________________
Descanso e sono:
__________________________________________________________________________
7. Escolaridade
Com que idade iniciou e escola/creche? _______________________________
Teve dificuldade de adaptação? ______________________________________
Escola: __________________________________________________________
Série: ___________________________ Horário: _______________________
Gosta de ir à escola? ( ) sim ( ) não
Relacionamento com professor e colegas: _______________________________________
Reconhece:
Cores ( ) sim ( ) não Números ( ) sim ( ) não Formas: ( ) sim ( ) não
Letras ( ) sim ( ) não Ler e Escreve ( ) sim ( ) não
8. Atividades da Vida Diária (Posição, local, dificuldades, nível de independência):
Alimentação (deglutir, comer, pegar nos talheres): ( ) independente ( ) com auxilio ( )
dependente
Banho, higiene: ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
Escova dente: ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
Vestir, despir: ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
Calçar sapato (amarrar cadarço): ( ) independente ( ) com auxilio ( ) dependente
9. Participação social
Brinca com outras crianças: ( ) sim ( ) não
Tem facilidade para socializar? ( ) sim ( ) não Bate nos colegas? ( ) sim ( ) não
Aspectos cognitivos: Raciocínio; Soluções de problemas; Memória; Linguagem (Como
indica o quer? Sabe se expressar? Consegue manter uma conversa?
___________________________________________________________________________
Aspectos psicoemocionais: Autoconfiança; Coragem; Paciência; Tolerância; Controle de
impulsos; Resistencia a frustações; Empatia.
__________________________________________________________________________
10. Percepção visual:
Reconhece os objetos: ( ) sim ( ) não
Vira figuras de maneira correta: ( ) sim ( ) não
Fixa Objetos: ( ) sim ( ) não
Manuseia objetos de forma minuciosa: ( ) sim ( ) não
Dificuldade de encontrar objetos em caixa ou gavetas: ( ) sim ( ) não
Gosta de observar objetos girando: ( ) sim ( ) não
Se sente incomodado com luzes: ( ) sim ( ) não
11. Percepção auditiva
Localiza rapidamente o som: ( ) sim ( ) não
Reconhece quando chamado: ( ) sim ( ) não
Compreende palavras simples e curtas: ( ) sim ( ) não
Imita sons: ( ) sim ( ) não
Compreende ordens simples: ( ) sim ( ) não
12. Percepção Tátil
Responde a carícias: ( ) sim ( ) não
Sabe indicar o local dolorido: ( ) sim ( ) não
Anda na ponta dos pés: ( ) sim ( ) não
Evita sujar-se (areia; tinta; gelatina; cola; espuma etc): ( ) sim ( ) não
Tem sensibilidade a alguma textura: ( ) sim ( ) não
Apresenta seletividade alimentar? ( ) sim ( ) não
Reage agressivamente ao toque ou apresenta rejeição? ( ) sim ( ) não
13. Propriocepção e Vestibular
Gosta de abraços apertados: ( ) sim ( ) não
Sente-se incomodado quando está vestido ou com roupas apertadas: ( ) sim ( ) não
Gosta de balanço, rede, ou objetos que balance: ( ) sim ( ) não
Costuma a girar sozinho: ( ) sim ( ) não
Esbarra-se nos objetos/pessoas: ( ) sim ( ) não
14. Rotina e Reforçadores
Possui rotina: ( ) sim ( ) não Reforçadores: ( ) sim ( ) não

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Ana Paula Farias de Oliveira
Terapeuta Ocupacional (CREFITO 12 – 24001.2.TO)