FICHA DE ANAMNESE

(INFANTIL)
I – IDENTIFICAÇÃO

01. Nome da criança:

____________________________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F
Data de Nascimento: ______/______/________.
Endereço:____________________________________________________________________
Telefone:________________________
Religião : ______________________

II – DADOS FAMILIARES

02. Nome do Pai: ________________________________________________________________

2.1 Profissão do Pai :_______________________________________________________________

03. Nome da Mãe: _______________________________________________________________

3.1 Profissão da Mãe: _____________________________________________________________
3.2 Renda familiar:_______________________________________________________________

04. Responsável pela criança: __________________________________________________

05. Nº de irmãos / Sexo / Idades:

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
06. Posição na composição familiar:
_______________________________________________________

07. Pais:
( ) Casados
( ) Separados /Reação da criança à situação:
_____________________________________________________________________
Em caso de separação, a criança vive com quem?
______________________________________

08. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo

A criança é ciente de sua adoção? : ( )Sim ( ) Não
Reação da criança à situação: ___________________________________________

Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar
algo que acredite ser importante.

09. Histórico:

9.1. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura

9.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações
__________________________
Fez uso de medicação ? ( ) ( ) Qual ?___________________
Fumou ( ) Bebeu ( )
9.3. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido
________________________________________
9.4. Amamentação: ( )Materna ( )Artificial
____________________________________________

9.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S ____________

9.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S _______________________
9.7. Tem enurese noturna? ( )N ( )S _____________________
9.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S
____________________________________________________
9.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S
____________________________________________________________
9.10. Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S
__________________________________________________________________
 10. Estado Atual da Criança.
Apresenta alguma dificuldade:
Na fala: ( )N ( )S Qual?
__________________________________________________
Na visão: ( )N ( )S Qual?
__________________________________________________
Locomoção: ( )N ( )S Qual?
_______________________________________________

Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? __ ______________________

Fatos que afetaram o desenvolvimento da criança- (acidentes, operações, traumas etc.) ou
outras ocorrências: ___________________________________________________

11. Escolaridade:
A criança estuda atualmente? ? ( )N ( )S
Qual é o método de ensino? __________________________________________
Já repetiu alguma série? ( )N ( )S____________________________
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S
Quem oferece? ____________________ Durante quanto tempo? _____________

12. Participa de algumas das atividades abaixo?

( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)? ________________________________
( ) Modalidades esportivas. Qual(is)? ____________________________
( ) Dança. Qual(is)?______________________________________________
( ) Outras ________________________________________________________

13. É dependente em quais das atividades de vida diária ?

Toma banho sozinho? ( )N ( )S

Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S
Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S
Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S
Em que idade se deu a retirada das fraldas? __________________.
14. Tendências Próprias:
Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S
Apresenta choro fácil? ( )N ( )S
Recusa auxílio? ( )N ( )S
Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S

15. Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade? ____________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?_________________________________
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?
__________________________________________________________

Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade
( ) Criança mais nova ( ) Criança mais velha

Distrações preferidas:
( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador
( ) Outros. Quais? _______________________________________________

Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

( ) Obediente
( ) Independente
( ) Comunicativo
( ) Agressivo
( ) Cooperador

Emocionais:
( ) Tranqüilo ( ) Seguro
( ) Ansioso ( ) Alegre
( ) Emotivo ( ) Queixoso

Sono:
( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)
( ) Dorme sozinho ( ) Dorme no quarto do Pais
( ) Divide o quarto com alguém?____________________

16.. Medidas disciplinares empregadas pelos pais

_______________________________________________________________

17. Como a criança reage quando é contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasião?
______________________________________________________________

18. Saúde:

Apresenta problemas neurológicos? Quais?

_______________________________________________

Tem histórico de doença mental na família?

____________________________________

Faz acompanhamento médico ( ) Psicológico( ) Outro ( ) Nenhum( )

Por qual motivo?_____________________________________

Tem histórico de alcoolismo e/ou drogas na família ?

______________________________________________________

Outras Ocorrências:
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___________________________________________________________________________
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Assinatura do Psicólogo

Dia _____/____/____
 Sessão n°
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AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

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