QUICK MASSAGE – FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome: ____________________________________________________________ CPF:_______________________________

Nascimento: ___/___/____ Queixa Principal:________________________________________________________________
( )Gravidez ( )HAS ( )Trombose ( )Diabetes ( )Marca-passo Outro problema:_____________________________________

Declaro que as respostas são verdadeiras e que não omiti nenhuma outra informação importante que poderá acarretar
riscos ou danos à minha saúde em decorrência do procedimento. Estou ciente de que vou me submeter a uma atividade
educacional, tendo por objetivo o desenvolvimento prático necessário à atuação dos alunos em processo de formação.
Assinatura: ______________________________________________________ Data: ______/______/________________

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( )Gravidez ( )HAS ( )Trombose ( )Diabetes ( )Marca-passo Outro problema:_____________________________________

Declaro que as respostas são verdadeiras e que não omiti nenhuma outra informação importante que poderá acarretar
riscos ou danos à minha saúde em decorrência do procedimento. Estou ciente de que vou me submeter a uma atividade
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riscos ou danos à minha saúde em decorrência do procedimento. Estou ciente de que vou me submeter a uma atividade
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