Protocolo de Avaliação Psicossocial para

Trabalho em Altura

Unidade: Data: _____/_____/______

Setor: Função:

Função:
Data de admissão: Tempo na função:

Função:
Nome: ID:________ Sexo: Masc. Fem. Idade:________

Histórico de doenças orgânicas (Epilepsia, Diabetes, HAS, Obesidade, Doenças da tireóide, Asma, Bronquite ou DPOC,
Cardiopatia, Labirintite, Anemia, Desmaios, Tonturas).

Não Sim Qual? _____________________ Tratamento: _____________________________________

Obs: O exame médico clínico e complementar (NO 20.1.016, anexo B) – Registrar no prontuário médico

Questionário:

01- Já trabalhou em altura antes? (2 m ou mais acima do nível do chão).

Sim Não

02 – Sente medo quando fica em lugares altos?

Sim Não

03- Faz uso de medicações para dormir ou controlada?

Não Sim Qual? _____________________________________________________________________

04- Faz uso de medicação para alguma doença?

Não Sim Qual?_____________________________________________________________________

05- Faz uso de drogas/ bebida alcoólica?

Não Sim Qual(ais) / periodicidade _____________________________________________________

06- Fumante?
Não Sim Quantos cigarrosdia?_________________________________________________________

07- Histórico psiquiátrico (depressão, ansiedade, fobias, internação)?

Não Sim Qual ? _____________________________________________________________________

08- Outras queixas a serem consideradas______________________________________________________

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Assinatura do Funcionário Assinatura e Carimbo
Enfermeiro do Trabalho

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Assinatura e Carimbo
Médico do Trabalho