PLANO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO (PIA)

DADOS GERAIS

Nome da ILPI: _______________________________________________________________

CNPJ: ________________________ Endereço: ____________________________________

Responsável Técnico da ILPI: __________________________________________________

Data da entrada do idoso: ___/___/_______

DADOS DO IDOSO:

Nome do Idoso: ______________________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/_____ Documento: __________________________________

Endereço Anterior:____________________________________________________________

Estado Civil (C) (S) (V) (D) (O)___________________________________________________

Nome do Cônjuge:____________________________________________________________

Situação atual do mesmo:______________________________________________________

Número de Filhos:____________________________________________________________

Vínculos Familiares:

1 -_________________________________________Parentesco________________________

Endereço:____________________________________________________________________

Fone:_______________________________________________________________________

2 - _________________________________________Parentesco_______________________

Endereço:____________________________________________________________________

Fone:_______________________________________________________________________

3 -_________________________________________Parentesco________________________

Endereço:____________________________________________________________________

Fone:_______________________________________________________________________

Motivo da opção pela moradia na ILPI:___________________________________________

___________________________________________________________________________
_-
____________________________________________________________________________

Existe algum familiar ou pessoa que impossibilitada de realizar visita à pessoa idosa?
Sim( ) Não ( )

Nome? ________________________________ Qual o vínculo? _______________________

Motivo: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Como é a relação dos familiares com a pessoa idosa: ______________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Como é a relação da pessoa idosa com seus familiares: ____________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Visão da equipe com relação ao relacionamento familiar: ___________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Quais providências e intervenções técnicas serão necessárias para estimular a

manutenção, o fortalecimento e/ou o resgate dos vínculos familiares e sociais da pessoa
idosa:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Quais as atividades propostas a pessoa idosa, qual será a frequência e o objetivo de

cada uma delas:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Representante legal ( ) o próprio idoso

( ) outro _____________________________________

Idoso curatelado? S ( ) N ( ) Se Sim, quem é o curador: __________________________

____________________________________________________________________________
Renda/Benefícios

( ) Não recebe nenhum tipo de benefício

( ) Benefício previdenciário – aposentadoria

( ) Benefício previdenciário – pensão

( ) Benefício assistencial – BPC

( ) Exerce atividade laborativa remunerada.

Qual: _______________________________________________________________

Pessoa Idosa administra seus recursos financeiros? ( ) Sim, sozinho ( ) Sim, com auxílio de
outras pessoas ( ) Não

Em caso de NÃO administrar quem exerce isso por ele: _______________________________

____________________________________________________________________________

Essa pessoa possui procuração? Sim ( ) Não ( ) Nome: _________________________ ou

Curatela? Sim ( ) Não ( ) Nome: _____________________________________________

A manutenção do idoso na ILPI é paga:

( ) pelo mesmo ( ) por familiares ( ) por órgãos governamentais ( ) outros

( ) não é paga

Qual valor R$ ____________________

SOBRE O IDOSO:

Hábitos e vícios: _____________________________________________________________

Preferências culturais e de lazer:________________________________________________

____________________________________________________________________________

Escolaridade: ____________________

Profissão: _______________________

Religião: ________________________

De acordo com o laudo médico o idoso encontra-se com qual Grau de Dependência?

( ) Grau de dependência I

( ) Grau de dependência : II

( ) Grau de dependência : III

Se dependente em grau II ou III, em atividades de autocuidado necessita auxílio ou

cuidados:

( ) alimentação ( ) mobilidade ( ) higiene ( ) outras __________________

Condição de autonomia:

( ) sem comprometimento cognitivo

( ) com comprometimento cognitivo

Diagnósticos: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Breve histórico do idoso:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

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Assinatura do responsável pelo preenchimento do cadastro

_____________________________________________________

Assinatura do idoso ou do seu representante legal

_____________________________________________________

Data: ____/____/_____