FICHA DE ANAMNESE DE ADULTO

Psicóloga Edite de Oliveira

CRP 05/57386

I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:_________________________________________________
Endereço completo:_______________________________________
Bairro : _________________________ CEP :___________________
Telefone : ____________________ Celular :____________________
E-mail:_________________________________________________
Data de nascimento : _____/_____ /______ Idade :__________
Estado civil: _________________ Sexo : __________________
Naturalidade : ________________
Grau de escolaridade:___________ Profissão:_________________
CPF: ________________________ RG :______________________
Religião (se alguma) : ____________________
Mora com quem?_________________________________________
Possui filhos(as)? __________ Se sim, quantos(as)? ____
Idade(s) : ______________________
Já fez terapia anteriormente? ________
Se sim, por quanto tempo? ____________________
Se sim, por qual motivo?___________________________________
Teve alta ou parou por conta própria? ______________________
Horário de atendimento : ________________
Chegou ao consultório indicado por:__________________________

II. QUEIXA PRINCIPAL

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Quando se iniciou?
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Quais eventos e /ou fatores contribuem ou agravam?

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III. HISTÓRICO DE VIDA
Experiências significativas da infância :
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Experiências significativas da adolescência :
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Quais são suas atividades de lazer?
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Descreva de forma resumida como são as suas relações sociais (com familiares,
amigos etc.).
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Como é o seu relacionamento atual com o(a ) seu( ua ) parceiro (a) e a sua dinâmica
de vida atual?
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Vida sexual
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Situação financeira atual:

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Alimentação :
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Sono :
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IV. HISTÓRICO DE SAÚDE

Já teve/ tem algum problema de saúde ? Se sim, qual(is)?

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Já teve/ tem algum transtorno psiquiátrico e /ou psicológico? Se sim, qual( is) ?
Quem fez o diagnóstico?

Tem sequela(s) de algum problema de saúde e /ou psicológico ? Se sim, qual(is)?

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Já fez/ faz algum tratamento médico e/ou psicológico? Se sim, qual(is) e há quanto
tempo?
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Já fez alguma cirurgia, de pequeno ou grande porte? Se sim, qual(is) e quando?
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Pratica alguma atividade física? Se sim, qual(is)? Com que frequência?

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Já fez/faz uso de algum medicamento ? Se sim, qual(is)? (citar a dosagem e a
frequência ).
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Já fez/ faz uso de drogas psicotrópica? Se sim, qual(is) e há quanto tempo? (citar
frequência do uso ). Faz uso de álcool ou tabaco?
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Já pensou/pensa e/ou tentou suicídio? Se sim, em qual(is) situação(ões)? (citar a
frequência e como são esses pensamentos).
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Já teve/ tem a experiência de ver e/ou o ouvir coisas que os outros não
podiam/podem ver e /ou ouvir? Se sim, como foi/é ? (citar em qual situação e a
frequência).
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Já teve/ tem a sensação de estar sendo perseguido(a) e /ou já se sentiu/sente
ameaçado(a) por algum? Se sim, em qual(is) situação(ões)? (citar em qual situação,
frequência e como são as ameaças/perseguições).
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Já teve/tem a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua cabeça?

Se sim, em qual(is) situação(ões)? (citar em qual situação, frequência e como foi/é ).
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Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Se sim, onde, quando e por
quanto tempo ?
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Se sim, por quê?
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VI. HISTÓRICO D E SAÚDE FAMILIAR

Há problemas) de saúde na família? Se sim, qual(is)?(citar o parentesco)

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Há transtorno(s) psiquiátrico(s) e/o u psicológico (s) na família? Se sim, qual(is)?
(citar o parentesco )
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VII. HISTÓRICO PROFISSIONAL
Está empregado atualmente? Se não, há quanto tempo está desempregado e /ou
aposentado?
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Como se sente e m relação ao seu desemprego e/ou sua aposentadoria?
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Você gosta do seu trabalho? Se não, por quê?
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Você acha que é bem remunerado (a) e/ou valorizado(a)?
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VII. CARACTERÍSTICAS PESSOAIS

Descreva de forma resumida o que você acha sobre si mesmo(a).
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Em sua opinião, quais são seus pontos fortes e fracos?

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VIII. EXPECTATIVAS
Qual é (são) a(s) sua(s) expectativa(s) em relação à psicoterapia?
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Qual(is) é(são) o(s) seu(s) planos para o seu futuro?
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Psicóloga/CRP
Data: _____/_____/_______