SERVIÇO DE FONOAUDIOLOGIA

No. Prontuário _______________________

ANMNESE VOCAL
(Folha de Rosto)

Encaminhado por ________________________________________________

Informante _____________________________________________________
Data do atendimento: ___/ ___ / ________

1. Dados de identificação
Nome ____________________________________________________________________________________
Idade _________________________ Data de Nascimento _____/___/______
Endereço _____________________________________________________________________N º _________
Bairro ________________________Cidade _____________________________________________UF _____
Cep _______________________Telefone Residencial ___________________email: ____________________
Telefone Comercial _____________________ Celular ___________________outros: ____________________
Escolaridade _____________________________________________________ Série ____________________
Profissão __________________________________________________________________________________
Núcleo Familiar (pai, mãe, cônjuge, filhos, parentes) _______________________________________________
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Renda Média Familiar _______________________________________________________________________

2. Queixa Principal (usar palavras do paciente) ___________________________________________________

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3. Diagnóstico Etiológico: ___________________________________________________________________
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4. Diagnóstico Fonoaudiológico: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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5. Diagnóstico de Manifestação: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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6. Conduta _______________________________________________________________________________
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Fonoaudiólogo– CRFa
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Registro _______________________

ANMNESE VOCAL

NOME: __________________________________________________________________
DATA: ____ / ____ / ____

1. QUEIXA
1.1 História da queixa (quando percebeu o problema pela 1ª. vez, tratamentos realizados, cirncunstâncias em que
melhora e piora)
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1.2 Sensações na garganta (coceira, bolo, dificuldade para deglutir etc)
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1.3. Antecedentes Familiares (alguém na família tem problema de voz? Quem?)
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2. Cuidados com a voz

2.1. Hábitos (tipo/freqüência/quantidade/há quanto tempo/sensações)
a) fumo
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b) álcool
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c) drogas
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d) pigarro/tosse
__________________________________________________________________________________________
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e) ingestão de líquidos
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2.2 Rotina (quantidade/regularidade)
a) sono____________________________________________________________________________________
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b) atividade física
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c) vestuário (junto ao pescoço/abdômen/gargantilha/echarpe/espartilho/salto/solas de borracha/que impeçam a

livre incursão do diafragma e da laringe)
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d) alimentação
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e) Lazer (o que você costuma fazer para se divertir? Há uso de voz nessa situações? Como é?
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2.3 Comportamento Vocal
a) Fala alto, grita ou berra? Em que situações? Quanto? _____________________________________________
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b) Faz uso intenso da voz? (canta em coral , em banda, na igreja, dá palestras, fala em ambiente ruidoso etc. Com
qual freqüência?) ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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2.4 Inalantes
Foi exposto a inalação de produtos químicos?Quando, quanto e quais produtos? Percebeu alguma alteração na
sua voz?
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2.5 Ambiente de Trabalho
Você percebe interferência na sua voz? (ar condicionado/mofo/poeira/ruído/iluminação/ergonomia etc)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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2.6 Medicamentos
Você toma regularmente algum medicamento?Qual medicamento? para que? Com que freqüência?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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3. INVESTIGAÇÃO PATOLÓGICA

Você tem ou teve algum problema. Qual(is)?

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a) Alérgico _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
b) Respiratório ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
c) Neurológico ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
d) Endocrinológico/hormonal __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
e) Digestivo ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
f) Auditivo _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
g) Psicológico ou Psiquiátrico __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
h) Outros __________________________________________________________________________________
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4. TRATAMENTOS REALIZADOS

4.1 Para a saúde geral (médico, cirúrgico, psicológico, homeopático, acupuntura, fisioterapia, RPG etc.)
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4.2 P ara a disfonia em especial (médico, cirúrgicos psicológico etc.)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4.3. Avaliação ORL
Profissional Responsável _____________________________________________________________________
Laudo _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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AVALIAÇÃO VOCAL
NOME: __________________________________________________________________
DATA: ____ / ____ / ____

1. RESPIRAÇÃO
( ) clavicular ( ) torácica ( ) abdominal ( ) costodiafragmática
Obs: ______________________________________________________________________________________
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2. COORDENAÇÃO PNEUMOFONOARTICULATÓRIA
( ) Eficiente ( ) Ineficiente
Obs: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. TIPO DE VOZ1
G R B A S R A S A T
( ) rouca ( ) soprosa ( ) áspera ( ) astênica ( ) tensa
( ) Trêmula ( ) Bitonal ( ) Outros
Obs: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4. PITCH
( ) Grave ( ) Adequado ( ) Agudo
Obs: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
5. LOUDNESS
( ) Forte ( ) Adequada ( ) Fraca
Obs: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6. ATAQUE VOCAL
( ) Isocrônico ( ) Aspirado ( ) Brusco
Obs: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7. RESSONÂNCIA
( ) Equilibrada ( )Não equilibrada
( ) hipernasal ( ) hiponasal ( ) laringofaríngea ( ) laringofaríngea c/ compensação nasal
Obs: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8. ARTICULAÇÃO
( ) Precisa ( ) Imprecisa ( ) Exagerada ( ) Travada
Obs: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
9. TMF = ______s /s/ = ______s /z/= ______s s/z =

1Escala RASAT (Pinho & Pontes, 2002 ): R = rouquidão; A=aspereza; S=soprosidade; A=astenia; T=tensão
Escala GRBAS (Hirano, 1981): G=grau de alteração geral; R=rugosidade; B=soprosidade; A=astenia; S=tensão
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ANÁLISE ACÚSTICA

NOME: __________________________________________________________________
DATA: ____ / ____ / ____

Programa utilizado: Voxmetria 3.0

1. FALA ESPONTÂNEA

a) Freqüência Fundamental b) Intensidade

Fo média = ________ Hz Intensidade média = __________ dB

Fo máxima = _______ Hz Intensidade máxima = _________ dB
Fo mínima = ________ Hz Intensidade mínima = _________ dB

c) Variabilidade da Freqüência = ________Hz No. de Semitons ___________

2. FALA ENCANDEADA

a) Freqüência Fundamental b) Intensidade

Fo média = ________ Hz Intensidade média = __________ dB

Fo máxima = _______ Hz Intensidade máxima = _________ dB
Fo mínima = _______ Hz Intensidade mínima = __________ dB

c) Variabilidade da Freqüência = ________Hz No. de Semitons ___________

3. VOGAL SUSTENTADA

a) Freqüência Fundamental Média = ______________ Hz

b) Perturbação a Curto Prazo c) Medidas de Ruído

Jitter ___________(< 0,5) Correlação___________ (1) Proporção GNE ______(> 0,5)
Shimmer ________(< 6,5) Irregularidade ________ (< 4,75) Ruído ______________(< 2,5)

Observações: _______________________________________________________________________________
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