CENTRO DE TERAPIA NATURAL

ANAMNESE ADULTO

1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________ Idade: __________________________
Data de nascimento _____/____/_____ Sexo: __________________ Telefone: ___________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________ Profissão: ___________________________________
Filhos: ( ) Não ( ) Sim quantos?__________________________ estado civil: ______________________________
Nome do conjugue/ companheiro ou namorado (a) ___________________________________________________
Nacionalidade: ________________________

2 – DADOS FAMILIARES
Nome do pai: _________________________________________________________________
Escolaridade: ________________________________________ Idade: _________________
Profissão: ___________________________ Nacionalidade: ____________________________
Nome da mãe: _________________________________________________________________
Escolaridade: ________________________________________ Idade: _________________
Profissão: ___________________________ Nacionalidade: ____________________________

Filhos: ( ) Não ( ) Sim

Nome: ______________________________________________________________________
Idade: ______________ Escolaridade: _______________________________________________
Nome: ______________________________________________________________________
Idade: ______________ Escolaridade: _______________________________________________
Nome: ______________________________________________________________________
Idade: ________________ Escolaridade: _______________________________________________
Nome: ______________________________________________________________________
Idade: ________________ Escolaridade: ________________________________________________

3 - QUEIXA INICIAL
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4 - HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

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FREQUENCIA E INTENCIDADE: ______________________________________________________________________
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MEDICAMENTOS: ________________________________________________________________________________
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TRATAMENTOS ANTERIORES: _______________________________________________________________________
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5 - HISTORIA DE VIDA PREGRESSA:

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6 - HISTORIA PESSOAL E FAMILIAR:

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7 - HISTORIA PSICOSSOCIAL:
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8 – EXAME PSIQUICO
Aparência e comportamento do paciente durante a entrevista: ____________________________________________
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Atitude com o entrevistador: ( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente
Orientação: ( ) autoidentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a patologia
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Atenção: ______________________________________________________________________________________
Memoria: ______________________________________________________________________________________
Inteligência: ____________________________________________________________________________________
Sono: _________________________________________________________________________________________
Senso percepção: ( ) normal ( ) alucinação
Pensamento: ( ) retardado ( ) acelerado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( ) repetição
Humor: ( ) Normal ( ) Exaltado ( ) Baixa de humor ( ) Quebra súbita de tonalidade do humor durante a entrevista

9 - IMPRESSÃO DIAGNOSTICA:
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DATA_____/____/_____

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PSICOLOGO CRP
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EVOLUÇÃO PSICOLOGICA

Nome: ________________________________________________________ Idade: ____________________

DATA