ANAMNESE INFANTIL

Data da anamnese: ___/___/______

 Identificação:

Nome: ________________________________________________________________________
Idade:_____________________ D.N.: ___/____/____
Escola:_________________________________________________ Tel.:________________
Série atual:______________
Informante: _____________________________________________________________________
Filiação:________________________________________________________________________
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Profissão dos responsáveis: _______________________________________________________
Irmãos (com respectivas idades):____________________________________________________
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Endereço:______________________________________________________________________
Telefones:______________________________________________________________________

 Queixa principal:______________________________________________________________
 Encaminhado por: ____________________________________________________________
 Diagnóstico de alguma síndrome?________________________________________________
 Faz uso de algum medicamento com freqüência? Qual? ______________________________
 Faz acompanhamento médico? Qual?_____________________________________________
 Faz algum outro acompanhamento?______________________________________________

 Dados sobre a gestação (dados físicos, emocionais e da saúde da mãe e do bebê durante a
gravidez)
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 Parto
( ) normal ( ) cesárea ( ) induzido ( ) fórceps
( ) prematuro (< 37 semanas) ( ) a termo (37 a 40 semanas) ( ) pós termo ( > 40 semanas)

Outros dados relevantes (peso e medida ao nascer; apgar; necessidade de incubadora e/ou de
UTI e/ou de fototerapia; internação por quanto tempo): __________________________________
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 Complicações pós-natal? (doença, internação, cirurgia...)

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 Alimentação
Recebeu aleitamento materno exclusivo? ( ) sim ( ) não
Por quanto tempo?_______________________________________________________________
Na mamadeira? ( ) sim ( ) não
Por quanto tempo?_______________________________________________________________
Como foi o processo de transição de líquido para pastoso e pastoso para sólido?______________
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Tipo de alimentação atual: _________________________________________________________
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Dados relevantes sobre a alimentação: _______________________________________________
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 Hábitos
( ) chupeta ( ) chupar dedo ( ) onicofagia ( ) mamadeira ( ) outros
Atitude da família: _______________________________________________________________
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Usou fralda? Por quanto tempo?____________________________________________________

 Desenvolvimento Psicomotor:
Colocar a idade em que adquiriu essas habilidades:
Sentou? ____________ Engatinhou? ____________ Andou? ______________
Sobe e desce escada sem ajuda? ___________ Pula?____________ Corre?___________
( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Indefinido
Esbarra nas coisas constantemente? ________________________________________________
Cai muito? _____________________________________________________________________
Dificuldade em vestir-se/calçar-se? __________________________________________________

OBS:__________________________________________________________________________
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 Desenvolvimento da Linguagem
Balbuciou?__________ Quando falou a primeira palavra?________________________________
Fala duas ou mais palavras formando frases?_________ Quando começou?________________
Vira a cabeça em direção ao barulho? _______________________________________________
Ele (a) entende o que as pessoas lhe dizem?__________________________________________
Os outros o (a) entendem? ________________________________________________________
Teve otite?_____________________________________________________________________
Quadro de alergia (asma, sinusite, rinite)?____________________________________________
Já fez avaliação auditiva? Quando? _________________________________________________

OBS:__________________________________________________________________________
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 Sono
( ) calmo ( ) agitado ( ) pesadelos ( ) ronco
Dorme sozinho ou com alguém? ____________________________________________________
Tem horário para dormir? _________________________________________________________
Enurese noturna? _______________________________________________________________

OBS: _________________________________________________________________________
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 Sociabilidade
Ele (a) brinca?___________________________________________________________________
Se afirmativo, quais os brinquedos e brincadeiras preferidas? _____________________________
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Tem oportunidade de brincar com outras crianças? _____________________________________
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Como interage com crianças e adultos? ______________________________________________
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OBS: _________________________________________________________________________
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 Escolaridade
Idade em que a criança foi colocada na escola: ________________________________________
Método de alfabetização: __________________________________________________________
Como se deu a adaptação da criança na escola? _______________________________________
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Escola atual (série): ______________________________________________________________
Já freqüentou outras escolas? Quais? _______________________________________________
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Repetência? Qual série? __________________________________________________________
Qual o período que ela fica na escola? ( ) manhã ( ) tarde ( ) integral
Apresenta dificuldade em alguma matéria? Qual (is)?
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Faz as tarefas com dedicação? _____________________________________________________
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Qual a queixa da escola atualmente?
( ) leitura ( ) atenção ( ) ortografia ( ) comportamento
( ) grafia ( ) socialização ( ) matemática ( ) compreensão de ordens

OBS: _________________________________________________________________________
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Já houve chamada para comparecer a escola?
( ) sim ( ) não
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A criança recebe alguma ajuda no acompanhamento da escola? ( ) sim ( ) não
Qual acompanhamento?
( ) psicopedagogia ( ) fonoaudiologia ( ) professor particular ( ) reforço escolar ( ) outros
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Atitude da família frente às dificuldades ou queixas na escola: _____________________________
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Comportamentos ligados a impulsividade:
( ) fala demais
( ) briga freqüentemente com as outras crianças
( ) grita na sala de aula, faz barulho
( ) tem dificuldade para esperar sua vez
( ) sempre se intromete na conversa dos adultos
( ) sempre se intromete nos jogos das outras crianças
( ) irrita-se com facilidade
( ) está sempre fazendo algo perigoso (atravessar a rua sem olhar, brincar com fogo)
( ) não é uma criança muito querida pelos colegas

Comportamentos ligados a hiperatividade:

( ) é uma criança impaciente
( ) está sempre fazendo alguma coisa ou se agitando
( ) está sempre na frente, prefere correr do que andar
( ) enquanto assiste TV está sempre se mexendo, as mãos, os pés
( ) sobe nos móveis da casa ou da escola
( ) sobe sempre em árvores ou muros
( ) estraga suas próprias coisas
( ) tem dificuldade para ficar sentado por muito tempo

OBS: _________________________________________________________________________
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 Família
Quantas pessoas moram na casa?__________________________________________________
Tem dificuldade em se relacionar com algum membro da família? Por quê? __________________
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Existe algum membro da família que apresenta:

Deficiência mental? ( ) sim ( ) não
Problemas neurológicos? ( ) sim ( ) não
Síndrome genética? ( ) sim ( ) não
Perda auditiva? ( ) sim ( ) não
Problemas cardíacos? ( ) sim ( ) não
Dificuldade na escola? ( ) sim ( ) não
Outros?__________________________

 Exames complementares
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 Análise da entrevista
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 Orientação (encaminhamentos)
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