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Radiografia de tórax
Ricardo Guerrini
Introdução
A radiografia do tórax, apesar de ser mais do que se­
cular, é o estudo de imagem mais realizado no mundo,
mas sua interpretação é ainda desafiadora. Múltiplos são
os fatores que a tornam difícil de ser analisada, apesar de
ser um exame extremamente simples.
O objetivo deste texto não é reavaliar extensivamente
a radiologia do tórax, visto que textos excepcionais já fi­
zeram isso e atualmente existem alternativas diagnósticas
que mestres do passado não tinham.
A radiografia simples requer atenção, treino, expe­
riência e interpretação dos achados e seus diferenciais,
sendo grande a margem de erro. Na radiografia de tórax,
pode passar despercebido um detalhe não percebido na
primeira olhada, por exemplo, um nódulo retro cardíaco,
um mínimo pneumotórax ou um tênue borramento do
contorno cardíaco, que, retrospectivamente, são perfeita­
mente visíveis (Figura 1).
Após essa consideração, fica a primeira mensagem,
que é a importância do contexto clínico. Radiografias de
tórax por trauma, em decorrência de emagrecimento ou
para admissão em uma empresa, por exemplo, não po­
dem ser estudadas da mesma maneira.
Na medida do possível, deve-se ser exigente com o
pedido de exame, que pode trazer informações úteis e
direcionar a precisão do diagnóstico. O mundo real é
outro, portanto, às vezes, o médico solicitante não for­
nece a história resumida ou dados clínicos, sendo útil
qualquer anotação do técnico de radiografia que teve
contato com o paciente. Na maioria dos serviços, o ra­
diologista não está na sala acompanhando a realização
do exame portanto, não tem acesso imediato ao paciente
para lhe fazer perguntas.
Por isso, deve-se solicitar ao técnico que anote no
pedido de exame informações adicionais clínicas ou cir­
cunstanciais da realização do exame, incluindo obstácu­
los de posicionamento, respiração, movimentação etc.
Salienta-se, também, que o estudo radiológico do
tórax serve como registro documental e datado da pre­
sença ou não de processo patológico e de sua evolução.
Frequentemente, a existência de exame(s) anterior(es) é
de extrema ajuda na determinação da presença ou não da
evolução de um processo patológico e até na determina­
ção da conduta. Por exemplo, o diagnóstico de pseudo-
linfoma é quase impossível sem radiografias anteriores,
sendo frequentemente considerado apenas uma conden­
sação pneumônica. Porém, na presença de radiografias
anteriores que mostrem sua evolução estável, é um diag­
nóstico raro, mas fácil de fazer.
O seguinte caso é frequentemente citado em aulas:
garota de 12 anos, admitida no pronto-socorro (PS) com
história de dor abdominal à direita e febril há 2 dias, apre­
sentou a radiografia do abdome mostrada na Figura 2A.
Notam-se posição antálgica com proteção para o lado
direito e distensão gasosa das alças intestinais, sugerindo
a possibilidade de processo intestinal obstrutivo ou infec­
cioso, incluindo apendicite.
O médico de plantão, que não era iniciante, solicitou
também radiografias de tórax posteroanterior (PA) e de
perfil (Figura 2B e C).
É possível observar alguma alteração na radiografia
PA? E na de perfil? No perfil, é clara a presença do sinal da
coluna, que mostra evidente pneumonia basal posterior.
Reavaliando a radiografia PA, há suspeita de que seja à di­
reita, em decorrência do aumento da densidade do átrio
direito. Caso resolvido - não foram necessárias ultrasso-
nografia (USG), tomografia computadorizada (TC), con­
sulta com a gastroenterologia e muito menos cirurgia.
A conclusão é de que pneumonia basal pode produzir
dor abdominal e a ingestão de ar pelo choro pode causar
distensão de alças.
 1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 3

Figura 1 A: Ao observar a primeira radiografia, e somente ela, com atenção, é possível ver alguma alteração? Seja persistente,
compare os dois lados. B: O perfil ajuda? C: Observa-se uma reconstrução coronal de tomografia computadorizada multislice, na qual
a lesão é fácil de identificar. Caso não tenha visto, volte na primeira radiografia e encontre a lesão. D: mínima linha de pneumotórax.

O sinal da coluna significa que, em um tórax normal, na
incidência em perfil, a coluna deve ir escurecendo inferior­
mente até atingir uma das cúpulas. Caso haja uma “quebra”
desse padrão normal, há algum processo patológico, que
pode ser pulmonar, mas também em outros compartimen­
tos, como na própria coluna, na pleura e até na parede do
tórax. Cuidado deve ser tomado para não confundir a su­
perposição de costelas e da aorta torácica descendente, que
frequentemente se superpõem, com a positividade do sinal.
Conforme mencionado, a radiografia ainda é o mé­
todo de imagem mais realizado por ser rápido, objetivo
e econômico; no entanto, sabe-se que a radiologia ou a
imagenologia evoluíram com os exames de USG, TC, res­
sonância magnética (RM), medicina nuclear, tomografia
por emissão de pósitrons (PET, PET/CT), impedância,
enfim, métodos que avançaram muito em várias frontei­
ras. Logo, não deve haver nenhum obstáculo ao progredir
na investigação com outros métodos.
Sabe-se que a margem de erro para estudo de micro-
nódulos, pequenas opacidades e bronquiectasias na ra­
diografia simples é elevada. No mediastino, mais ainda,
pois várias estruturas de mesma densidade fazem sinal da
silhueta umas com as outras, parecendo uma janela com
as cortinas fechadas, sendo, portanto, significativamente
4 TRATADO DE R A D IO LO G IA PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

Figura 2 A: Radiografia simples de abdome por suspeita de abdome agudo por dor abdominal à direita e febre há 2 dias. Notam-se
discreta distensão gasosa das alças e posição antálgica com escoliose dextrocôncava. B: Observa-se como o átrio direito do coração se
apresenta mais denso que os ventrículos, apesar de ser muito menor, podendo indicar somação de densidade retrocardíaca à direita.
C: Na incidência em perfil, nota-se evidente sinal da coluna positivo, indicando uma condensação pneumônica basal posterior à direita.

mais efetiva uma TC quando a suspeita clínica for de uma
lesão no mediastino ou bronquiectasia. Nesses casos, a
radiografia simples é útil para triagem. Cientificamente,
pode-se dizer que é melhor fazer TC de alta resolução
(TCAR) em todos os casos, porém há alguns problemas:
■ O custo seria proibitivo para qualquer sistema de saúde.
■ Disponibilidade maior de tomógrafos, custo de aqui­
sição, manutenção e operação.
■ A quantidade de radiação ainda é mais elevada em
uma TC de tórax.
A radiografia convencional pode, de modo simples,
rápido e econômico, mostrar uma condensação pulmo­
nar de uma criança no PS ou um pneumotórax em outra
que, juntamente com os dados clínicos, permitem diag­
nósticos finais corretos.
Portanto, as radiografias simples PA + perfil têm o seu
espaço na imagenologia médica, devendo ser usadas com
critério, sendo por vezes complementadas por outros
métodos de imagem em alguns diagnósticos e por vezes
usadas como métodos de controle/acompanhamento da
evolução de doenças e tratamentos.
Radiografia de tórax posteroanterior
ou frontal
Técnicas de exame
Essa incidência é padrão, pois mantém o coração mais
próximo do filme/placa detectora, reduzindo o efeito de
magnificação do coração, pois, por melhor que seja o fei­
xe de raios X, seus fótons são sempre ligeiramente diver­
gentes nos equipamentos utilizados.
O paciente em posição ortostática (em pé) encosta a
face anterior do tórax na estativa (suporte em que se en­
contra o chassi com o filme ou a placa com os detectores),
posiciona o dorso das mãos na cintura e força os ombros
para a frente (essa manobra projeta as escápulas para os
lados, melhorando a visualização dos pulmões).
Após esse posicionamento, utiliza-se o feixe de luz-guia
para abranger a área de interesse, superiormente no nível
de C7 (apófise espinhosa mais saliente). As regiões laterais
podem ser colimadas, e a margem inferior é mais amplia­
da para não cortar os ângulos costofrênicos laterais e sur­
preender eventuais alterações do abdome superior (pneu-
moperitôneo, cálculos renais/biliares, níveis líquidos etc.).
Após essas etapas, solicita-se inspiração profunda
com parada ao final e realiza-se a incidência de raios X.
Alguns pacientes necessitam de rápido treino para reali­
zar apneia inspiratória (Figura 3).
Se o paciente estiver fraco ou com desequilíbrio, ele
pode “abraçar” a estativa ou ser amparado, obtendo-se
efeito satisfatório.
Caso o paciente esteja sentado (cadeirante) ou deita­
do, se puder realizar rotação interna dos ombros, também
há melhora da projeção lateral das escápulas.
Como em pacientes graves (U TI), inconscientes ou
politraumatizados não é possível fazer a radiografia PA
padrão, realiza-se rotineiramente a incidência anteropos­
terior (AP), que geralmente apresenta magnificação da
silhueta cardíaca, frequentemente com inspiração pouco
profunda, devendo o radiologista considerar sempre es­
sas duas variáveis em sua análise.

Figura 3 A: Posicionamento correto de um paciente para realização da radiografia de tórax. B: Resultado do correto posicionamento.
Pacientes gestantes também podem fazer radiografia
de tórax quando necessário, devendo usar proteção com
avental de chumbo anterior e posteriormente no abdome,
para minimizar a radiação secundária.
A técnica adequada para a realização da radiografia
de tórax é a de alta quilovoltagem (95 a 125 KV) e bai­
xa miliamperagem (mA), pois se obtém, com isso, maior
espectro de cinzas que facilitam a identificação de varia­
ções de densidade pulmonar. A distância do tubo deve ser
maior que 1,80 m.
Existem variações técnicas entre diferentes departa­
mentos de radiologia.
Em alguns serviços americanos, adota-se a técnica de
baixa quilovoltagem (60-80 KV), sem o uso de grade, pois
em baixa quilovoltagem há redução do efeito Compton,
com menor espalhamento de radiação secundária. Nos
serviços que optam por quilovoltagem alta (125 KV), o
uso de grade ou bucky (grade oscilante) é inevitável para
reduzir o efeito da radiação secundária (efeito Compton)
e maximizar o efeito fotoelétrico (feixe de fótons efetivo
para produção de boa imagem).
Ambas as técnicas apresentam vantagens e desvanta­
gens quanto às estruturas mais bem visualizadas e quanto
à dose de radiação para o paciente.
Devem-se evitar as radiografias com muito contraste
branco/preto (baixo KV e alto mA), que é útil para iden­
tificar calcificações, sendo uma técnica mais desejável no
abdome, para identificar cálculos, por exemplo.
As radiografias pediátricas, desde o período pós-na­
tal até a idade pré-escolar, são frequentemente alvo de
barbáries técnicas, como hiperexposições aos raios X,
por isso são frequentemente rotuladas de “radiografias
queimadas”. É necessário que a equipe técnica meça o
1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 5
doente e faça simples cálculos pertinentes à boa técnica
radiológica.
O profissional pode deparar-se com radiografias de
pacientes pediátricos nas quais há dificuldade de se iden­
tificar o coração. Se a penetração excessiva pode impedir
a visualização do coração, fica fácil imaginar que um pe­
queno foco pneumônico literalmente desaparece. É o que
se chama de “radiografia curativa”. Deve-se combater esse
tipo de trabalho, pois já é difícil lidar com movimentação
e respiração em pacientes não colaborativos e/ou pediá­
tricos. Por sorte, com os sistemas digitais, a tendência é o
desaparecimento desse problema.
Obtida a radiografia de tórax PA, deve-se avaliar a
qualidade do exame:
■ Posicionamento: verificar se o filme documentou to­
das as áreas de interesse e se o posicionamento, con­
forme visto previamente, está adequado. Deve-se in­
cluir os seios costofrênicos laterais.
■ Centralização: verificar se a centralização está corre­
ta. Para essa análise, observa-se a distância entre as
extremidades mediais das clavículas (anteriores), que
deverão estar relativamente equidistantes das apófises
posteriores ou espinhosas das vértebras (posteriores)
(Figura 4).
■ Inspiração: além da primeira impressão visual, pode-
-se adotar como critério qual costela atinge a porção
mais central e superior das cúpulas diafragmáticas,
sendo a extremidade anterior da 6a ou 7a costela ante­
riormente (mais rápido) ou 9o ou 10° arco costal pos­
teriormente (Figura 5).
■ Exposição: nas radiografias que utilizam filme, um
bom padrão é identificar de forma tênue o parênqui-
6 TRATADO DE RADIOLOGIA PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

ma pulmonar (cinza escuro), visualizar as silhuetas

vasculares e identificar os espaços discais dorsais su­
periores. Estes não devem ser visíveis sobre o coração.
Nas radiografias digitais, esse último aspecto é menos
válido por causa da facilidade de manipulação dos pa­
râmetros de janela e nível para distribuição da escala
f ^ t de cinza, visualizando-se, inclusive, de forma melhor
o pulmão retrocardíaco.
■ Movimentação: radiografias com muita movimenta­
ção corpórea ou respiratória devem, na medida do
possível, ser repetidas (pacientes agitados, dispnei-
cos, não contactuantes, pediátricos etc.), pois com ­
prometem a identificação e a avaliação de estruturas
Figura 4 Verificar centralização dos raios X pela equidistância normais e patológicas. Em nossa experiência com
das extremidades mediais das clavículas às apófises posteriores pacientes pediátricos “rebeldes”, obtém-se menor
da coluna (setas). movimentação quando a criança está gritando, pois
entre os gritos ela está ofegante e, portanto, respiran­
do mais rapidamente.

Radiografia em perfil

Incidência frequentemente deixada em segundo pla­

no, sendo, no entanto, de grande ajuda na localização de
lesões e na compreensão das estruturas tridimensionais
do tórax.
Deve ser considerada radiografia obrigatória na roti­
na de uma primeira exploração radiológica do tórax.

Técnica de exame

■ Posicionar o paciente em pé, com o lado esquerdo

apoiado na estativa, em que está o chassi com o filme,
ou a placa detectora, no caso de radiografia digital,
com os braços para o alto ou para a frente, caso a ele­
vação dos braços não seja possível.
■ Direcionar o raio central aproximadamente 10 cm abai­
xo do cavo axilar, solicitar inspiração moderadamente
profunda, seguida de apneia, e realizar a incidência.
■ A elevação dos braços desloca as asas das escápulas
anteriormente, que são visíveis nos ápices. Entretanto,
esse fato não interfere na análise do exame, pois as
áreas mais importantes no estudo em perfil estão fora
dessa projeção (Figura 6).
■ Usa-se o lado esquerdo junto à estativa para reduzir a
magnificação do coração.
■ Se houver lesão conhecida do lado direito (costal
direita ou pleural direita ou na periferia do pulmão
direito), pode-se fazer o perfil direito com a mesma
técnica, para a lesão ficar mais nítida e com menor
magnificação.
■ Realizar os dois perfis rotineiramente parece desne­
cessário e pouco produtivo, além do custo e da radia­
Figura 5 A: Radiografia com pouca inspiração. B: Radiografia ção envolvidos, com pouco benefício diagnóstico.
com boa apneia inspiratória deve apresentar a extremidade an­
■ Pacientes debilitados podem fazer a incidência sen­
terior da 6a ou 7a costelas, atingindo a região central das cúpulas
diafragmáticas. tados em cadeira comum com apoio para o chassi/

Figura 6 A: Posicionamento correto para a radiografia de tórax em perfil esquerdo. B: Imagem obtida.
placa detectora, com ajuda para elevar os braços se
necessário.
■ Com o paciente deitado também é possível, lembran-
do-se de apoiar a cabeça para evitar obliquidade do
tórax e semiflexão das pernas para estabilização.
■ Geralmente, a inspiração pode estar comprometida
nessas técnicas.
■ A radiografia deve incluir todos os segmentos pulmo­
nares, e deve haver razoável superposição do gradea­
do costal posteriormente, o que é facilmente identi­
ficado pela proximidade dos ângulos costofrênicos
posteriores.
■ A exposição ideal deve permitir que se visualizem os
vasos pulmonares retro cardíacos.
Decúbito lateral com raios horizontais
Técnica interessante e fácil para demonstrar mobiliza­
ção de líquidos pleurais no diagnóstico de derrame pleu­
ral e, principalmente, de derrame subpulmonar.
Consiste em posicionar o paciente em decúbito late­
ral direito ou esquerdo, em uma mesa ou maca, com os
braços fletidos sobre a cabeça e incidir os raios X hori­
zontalmente, obtendo-se radiografia com o efeito da gra­
1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 7
vidade para a direita ou para a esquerda, observando-se o
deslocamento de eventuais derrames pleurais (Figura 7).
Em lojas ou cavidades com ar e líquido, é muito fácil
observar a mobilização do nível hidroaéreo.
Radiografias oblíquas
Essas incidências eram mais utilizadas para avaliar as
alterações das câmaras cardíacas e aorta, caindo em de­
suso com a ecocardiografia, TC mulstislice, RM e medici­
na nuclear, que permitem avaliações infinitamente mais
precisas, inclusive com modo dinâmico, avaliando a mor­
fologia do coração, seu funcionamento, perfusão (angio-
coronariografia por TC, perfusão miocárdica), metabo­
lismo do consumo de glicose e até locais de hipoperfusão.
Outras incidências oblíquas
Outras incidências oblíquas podem ser necessárias
em algumas condições.
Durante o curso de Radiologia, pergunta-se aos alunos:
“Se eu tenho um nódulo visível de forma clara, na projeção
da periferia do pulmão, que se projeta sobre o pulmão nas
duas incidências PA e de perfil, onde está o nódulo?”
8 TRATADO DE RADIOLOGIA PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS
Figura 7 A: Posicionamento correto para obter-se a incidência em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais. B: Radiografia
de tórax posteroanterior ortostática (derrame pleural à esquerda). C: Radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mostra
mobilização do derrame que afasta o pulmão do gradeado costal.
A resposta instintiva é: “no pulmão”. Esta resposta seria
válida se o tórax fosse um quadrado ou retângulo em corte
transversal (Figura 8A). No entanto, o tórax é grosseiramen­
te oval (Figura 8B), existindo quatro zonas em que um nó­
dulo extrapulmonar pode se projetar no pulmão em posição
PA e de perfil (Figura 8C). Esse conhecimento é particular­
mente útil na compreensão da localização de projéteis de
arma de fogo, corpos estranhos e calcificações no tórax, que
não produzam reação pleural ou não pareçam pulmonares;
portanto, provavelmente de localização extrapleural.
Portanto, na ausência de fluoroscopia disponível, inci­
dências oblíquas com outras angulações podem compro­
var a topografia correta de um nódulo/corpo estranho.
Fluoroscopia: a "arte perdida"
Segundo o Professor Felson, a fluoroscopia é uma
“arte perdida”. Trata-se de um procedimento pouco utili­
zado atualmente, embora seja sempre lembrado nos casos
de suspeita de paralisia de um diafragma. É um exame
que requer experiência anterior para minimizar erros de
interpretação, não infrequentes quando se está em bus­
ca de confirmar uma hipótese diagnóstica. A experiência
prática anterior é necessária para reduzir o tempo de ex­
posição à radiação. Não é incomum avisar o residente de
que radioscopia não é televisão, portanto, deve durar o
menor tempo possível (menos de 3 minutos). A rotação
do paciente é muito útil na determinação da tridimensio-
nalidade das estruturas e de seu exato posicionamento.
Pode-se lançar mão de manobra de Müller, que con­
siste em inspiração forçada com o nariz e a boca tapados,
pois reduz a pressão intratorácica, aumentando o tamanho
das veias intrapulmonares. Essa manobra é mais fiel para
demonstrar a perda de movimentação de um diafragma.
A manobra de Valsalva também pode ser utilizada (es­
forço expiratório com a glote fechada) para visualizar a re­
dução das veias e de eventuais malformações arterioveno-
sas, que são mais bem caracterizadas atualmente com TC.
Radiografia expirada
Tem sua indicação para pesquisa de paralisia do
diafragma e para diagnóstico mais preciso de enfisema
pulmonar e aprisionamento aéreo, pois a inspiração e a
expiração serão muito semelhantes, quando não iguais,
nas áreas afetadas.
Incidência lordótica ou apicolordótica
Esta ainda tem alguma utilização para melhor estu­
do dos ápices e para se observar tênues condensações do
lobo médio à direita.
Os ápices pulmonares são sempre parcialmente obs­
curecidos pelas clavículas e pela I a costela bilateralmente,
juntamente com as frequentes calcificações condrocostais
da I a costela, presentes inclusive em pacientes jovens.
O objetivo dessa incidência é projetar acima do pulmão
as clavículas e, parcialmente, a I a costela de modo bilateral.
Para sua realização, faz-se a incidência AP com o pa­
ciente inclinado para trás, apoiando apenas os ombros na
estativa. Caso ele não tenha condições físicas de realizar
a manobra, pode-se posicioná-lo em pé, com as costas na
estativa, e inclinar o tubo de raios X 15° cefalicamente,
obtendo-se resultado semelhante (Figura 9).
Pós-processamento da radiografia digital
Inversão de negativo para positivo
Algumas escolas europeias, principalmente a france­
sa, adotaram por um período a inversão da imagem da
radiografia (que, na verdade, é um negativo) para uma
imagem em positivo. São imagens interessantes que, no
entanto, não acrescentam informações para o diagnós­
tico, porém exigem “retrabalho” da imagem, com custo
financeiro e de tempo, sendo artifício fácil nos equipa­
mentos digitais (Figura 10).
 1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 9

Figura 8 A: Se o tórax tivesse formato retangular ao corte, um

nódulo que se projetasse no pulmão posteroanteriormente (PA)
e em perfil estaria no pulmão. B: Formato real do tórax evidencia
que um nódulo extrapulmonar pode se projetar no pulmão PA e
em perfil. C: Quatro regiões em que isso pode ocorrer.

Figura 9 A: Posicionamento da incidência apicolordótica. B: Ra­

diografia de tórax em incidência posteroanterior evidencia conden­
sação do segmento medial do lobo médio à direita, pois produz o
sinal da silhueta com contorno cardíaco e opacidade retroclavicu-
lar direita. C: Em incidência apicolordótica do mesmo tórax, fica
evidente a cavitação tuberculosa que estava parcialmente oculta
pela clavícula. Mesmo retrospectivamente, é difícil ver a caverna
atrás da clavícula direita.
10 TRATADO DE R A D IO LO G IA PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

Figura 10 A: Radiografia de tórax simples, na verdade uma imagem em negativo. B: Imagem positiva do mesmo tórax.

Técnicas para melhorar o contraste
Os aparelhos digitais podem reprocessar a imagem da ra­
diografia para acentuar o contraste, o que pode ser útil para
identificar e definir pequenos nódulos. Ainda são recursos com
limitações e efetividade limitadas, que poderão ser mais efi­
cazes com avanços técnicos de reprocessamento (Figura 11).
Troca de posição da radiografia (flip)
Trata-se de um recurso muito útil, principalmente
para pesquisa de fraturas costais. Analisar uma radiogra­
fia “deitada” (flip 90°), em sentido horário ou anti-horá-
rio, facilita muito a visualização dessas fraturas.
Tórax normal
Nunca é demais relembrar que, para uma melhor ava­
liação radiológica, é necessário ter em mente as quatro
densidades radiológicas básicas no corpo humano, que
são, em ordem crescente: ar, gordura, água e cálcio/metal.
Uma boa maneira de memorizar essas densidades é
lembrar-se da radiografia de um ovo de ave, na qual (Fi­
gura 12):

Figura 11 A: Radiografia pós-processada com acentuação das margens (edge enhancement). B: Radiografia pós-processada com
maior detecção das margens (edge detect).

■ Ar: saco aéreo ou câmara aérea.
■ Gordura: gema.
■ Água: clara.
■ Cálcio: casca.
A densidade, em uma imagem radiológica, depende
não só da densidade do tecido, mas também de sua es­
pessura; portanto, um nódulo pequeno parcialmente cal­
cificado pode ter densidade absoluta menor que a sombra
mamária. É preciso bom senso na interpretação dos acha­
dos radiológicos quanto à sua densidade.
Outro lembrete importante é o valor do sinal da si­
lhueta, no qual estruturas de densidade semelhante, que
fazem contato direto umas com a outras, apagam esse
contorno, fundindo-se visualmente.
Isso explica por que um derrame pleural ou uma
pneumonia basal à direita se fundem ao contorno do dia-
fragma/fígado. Explica, também, por que uma pneumo­
nia de segmento medial do lobo médio, que toca o cora­
ção, borra seu contorno.
Outro fato muito importante na análise é a dúvida.
A dúvida deve ser respeitada, descrita como tal, ou seja:
se em uma radiografia houver dúvida se um nódulo é
calcificado ou não, se uma lesão está no lobo médio ou
superior, deve-se descrever essa dúvida e não tentar por
adivinhação escolher uma das opções.
É muito fácil solicitar outros métodos de imagem para
resolver a dúvida, minimizando o fator erro do relatório.
Figura 12 Radiografia simples de um ovo mostrando as quatro
densidades básicas do corpo humano. É necessário ter boa von­
tade para ver a gema!
1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 11
É importante lembrar que quando se faz uma opção,
em caso de dúvida, pode-se errar; mas, quando se expõe
a dúvida, o profissional não erra.
Análise do tórax normal
Vários estudos mostram que uma análise aleatória
das radiografias do tórax cria condições para que algu­
mas regiões e tecidos não sejam analisados com a devida
atenção.
É importante que a análise seja sistematizada, para
que todas as informações de uma radiografia possam ser
avaliadas.
Utiliza-se, há décadas, uma análise chamada de fora
para dentro, ou seja, inicia-se o estudo pelas partes moles
e adentra-se o tórax. Seguem-se o plano ósseo, as cúpulas
diafragmáticas e os espaços pleurais, o parênquima pul­
monar e sua vascularização, os hilos pulmonares, a tra­
queia e os brônquios-fonte, o coração, a aorta e o restante
do mediastino.
É imprescindível ter em mente que o tórax é uma es­
trutura tridimensional projetada em um filme ou imagem
de forma bidimensional (parece óbvio, mas não é) e, por­
tanto, múltiplas estruturas se superpõem, de maneira que
a densidade dessas estruturas e outras incidências podem
definir melhor os achados.
Não é incomum ter dúvida se um mamilo ou um calo
ósseo em uma costela é uma lesão pulmonar (Figura 13).
No caso dos mamilos, sua quase sempre presente bi-
lateralidade e simetria podem resolver a questão. Podem
ser necessários exame físico e a realização de nova radio­
grafia com os mamilos marcados com reparo radiopaco
para o correto diagnóstico. Pode ocorrer assimetria dos
mamilos em pacientes tanto femininos como masculinos.
Na Figura 14, observam-se o aspecto do tórax nor­
mal em adultos masculinos e femininos e a projeção das
linhas mediastinais anatômicas principais.
Partes moles
A análise se inicia pela espessura das partes moles,
permitindo facilmente o diagnóstico de obesidade ou
magreza (caquexia), que isoladamente podem indicar
diagnósticos ou condições clínicas (p. ex., obesidade ali-
mentar/Cushing ou desnutrição/doença consumptiva)
(Figura 15).
Dobras cutâneas podem ser identificáveis como li­
nhas em geral arqueadas, mas frequentemente vistas em
pacientes imobilizados (crianças) ou pacientes de unida­
de de terapia intensiva (UTI). Nos pacientes de UTI, em
especial, essas dobras podem ser paralelas ao contorno
lateral da caixa torácica, podendo induzir ao diagnóstico
errado de pneumotórax (Figura 16).
Enfisema subcutâneo pode ter várias origens, sendo
as mais comuns procedimentos cirúrgicos, traumas per-
furantes, infecções, traqueostomias e drenos torácicos.
12 TRATADO DE RADIOLOGIA PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS
Figura 13 A: Radiografia de tórax posteroanterior masculino com mamilos identificáveis. B: Detalhe da radiografia.
Tipicamente, são imagens hipertransparentes, geralmen­
te laminares, pois se espalham entre os planos anatômi­
cos das partes moles, por vezes infiltrando a musculatura
peitoral, sendo evidentes os feixes musculares desses pla­
nos em formato de leque (Figura 17).
Nódulos ou tumorações variados podem ser suspeita­
dos por alteração de contorno da pele (neurofibromatose)
ou quando são grandes ou calcificados pela densificação
da região.
A cisticercose pode produzir calcificações riziformes
nas partes moles (Figura 18).
Esclerose sistêmica progressiva pode produzir calcifi­
cações cutâneas. Miosite ossificante produz calcificações
musculares.
Flemangiomas podem apresentar flebolitos em seu
interior, que geralmente são resíduos de trombos venosos
parcialmente recanalizados e calcificados.
Corpos estranhos, marca-passo cardíaco, eletrodos de
monitoramento e outra infinidade de dispositivos e obje­
tos, incluindo projéteis de arma de fogo e até objetos de
bolso (moedas, isqueiros), tranças de cabelo, colares e ar­
tefatos radiológicos (defeitos no filme ou nos detectores)
podem ser visualizados.
O cabelo pode se transformar em grande problema,
quando se projeta sobre os ápices pulmonares, pois simu­
la infiltrado tuberculoso. O que ajuda na diferenciação é o
fato de o cabelo ter extensão para cima, nas partes moles,
fora da projeção do pulmão.
Mamas
As sombras mamárias iniciam-se lateralmente como
prolongamento das linhas axilares anteriores, formando
um arco nítido inferiormente de cada lado.
As mamas produzem velamento progressivo e homo­
gêneo, o qual aumenta inferiormente até o término delas.
Notar que as mamas variam muito em dimensões e den­
sidade, produzindo graus diferentes de velamento, não
necessariamente proporcional a seu volume.
Mamas de mulheres mais jovens ou em fase de ama­
mentação têm maior densidade, produzindo maior vela­
mento, e mamas com substituição gordurosa produzem
velamento quase inexistente, apesar de suas dimensões,
lembrando que elas também são comprimidas na estativa.
As mamas femininas de pequenas dimensões ou até
as masculinas podem produzir velamento no terço mé­
dio do tórax, sem ter necessariamente o contorno inferior
clássico visível (Figura 19).
Pacientes masculinos com muita musculatura peito­
ral apresentam o mesmo efeito.
Às vezes, a paciente pode comprimir uma mama mais do
que a outra na estativa, produzindo assimetria de velamento,
que pode causar confusão com pneumonia de um dos lados
(se for mama pequena e densa) ou até confusão com mas-
tectomia. Portanto, é importante observar as linhas axilares
para verificar se as mamas estão presentes (Figura 20).
É normal que as mamas sejam assimétricas em pe­
queno grau, sendo uma frequentemente maior que a ou-
 1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 13

Figura 14 A: Tórax masculino normal em projeção posteroanterior (PA). B: Projeção das principais linhas mediastinais: 1) linha para-
vertebral direita; 2) recesso azigoesofágico/linha de junção posteroinferior; 3) linha para-aórtica; 4) linha de junção posterossuperior; 5)
triângulo mediastinal anterior, seguido inferiormente pela linha de junção anterior. C: Tórax posteroanterior feminino normal. D: Observar
o contorno das sombras mamárias, que são a continuação das linhas axilares anteriores. A análise do mediastino é a mesma do tórax
masculino. O contorno das demais estruturas do mediastino está descrito na Figura 84.
14 TRATADO DE R A D IO LO G IA PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

Figura 15 A: Obesidade. B: Emagrecimento.

Figura 16 Paciente de unidade de terapia intensiva, mostrando

dobra de pele que simula pneumotórax.

Figura 17 Exuberante enfisema subcutâneo delaminando os Figura 19 Mamas pequenas e densas, femininas pelo seu con­
planos anatômicos, visualizando-se, inclusive, os feixes muscu­ teúdo parenquimatoso ou masculinas pela musculatura peitoral,
lares dos peitorais. provocam velamento no tórax sem o contorno clássico das mamas.

Figura 20 Mastectomia à esquerda (nota-se certa horizontaliza-
çâo da linha axilar anterior desse lado - seta).
tra. Esse achado pode ser variação do normal; porém, se
for significativo, deve ser descrito.
A assimetria também pode ser provocada por mas-
tectomias parciais pregressas, não citadas no pedido de
exame, ou assimetrias de diâmetro anteroposterior de um
hemitórax (deformidade da caixa).
Nódulos mamários calcificados (fibroadenomas) po­
dem ser confundidos com granulomas/hamartomas pul­
monares (Figura 8).
Lembre-se de que as sombras mamárias podem ser
pequenas em pacientes femininas e grandes em pacien­
tes masculinos obesos ou com ginecomastia pelas mais
variadas causas.
Implantes mamários, próteses ou expansores podem
ser identificados, principalmente por seus contornos su­
periores, que são facilmente visíveis na radiografia de tó­
rax PA (Figura 21) e duplo contorno inferior.
A mastectomia total é fácil de identificar em função
da ausência de velamento e de horizontalização da linha
axilar anterior, podendo, às vezes, ser visível fibrose actí-
nica pulmonar (pós-radioterapia) do lado da mastecto­
mia (Figura 20).
A síndrome de Poland é rara, na qual pode haver age­
nesia do músculo peitoral de um dos lados, entre outras
anomalias que podem estar associadas e que produzem
hipertransparência unilateral.
Os mamilos podem ser identificados geralmente em
pacientes femininas, nas quais podem ter grande volume.
O fato de em geral serem visíveis bilateralmente e na mes­
ma altura sugere que sejam os mamilos na base de ambos
os hemitóraces, não nódulos pulmonares (Figura 13).
Os mamilos podem ser assimétricos quanto a seu
tamanho e posição, inclusive nos pacientes masculinos.
1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 15
Figura 21 A: Implantes mamários bilaterais. B: Detalhe do im­
plante: observar seu contorno superior nítido (seta), inexistente
em mama normal, mesmo se for densa, e o duplo contorno in­
ferior da mama.
Quando houver dúvida, deve-se tentar localizá-los na
incidência em perfil; principalmente em mulheres, essa
avaliação encerra a dúvida.
Caso o perfil não resolva o problema, sugere-se re­
petir o exame com os mamilos marcados com pequeno
objeto radiopaco, como já foi comentado, para definir a
natureza dos nódulos.
Dobras axilares
Podem ser facilmente identificadas, principalmente
em indivíduos mais magros. A não visualização dessas
linhas não tem significado patológico (posicionamento
diferente, obesidade etc.).
Normalmente, identificam-se três linhas axilares (Fi­
gura 22).
■ Posterior: mais retilínea, inclinada superiormente
para fora, acompanhando a musculatura dorsal e a
presença das escápulas.
■ Média ou cavo axilar: arqueada para dentro.
■ Anterior: mais sinuosa e que continua com a linha das
mamas/músculos peitorais.
16 TRATADO DE RADIOLOGIA PULMÕES, CORAÇÃO E VASOS

Figura 22 Linhas axilares. Posterior (1): geralmente é a mais ex­

terna, pois acompanha a musculatura dorsal. Média ou cavoaxilar
(2), quando presente em pacientes mais magros, é mais profunda
e arqueada superiormente. Anterior (3): é a que continua com o
contorno das mamas.

Sombras companheiras das clavículas

e da segunda costela
As sombras companheiras das clavículas são visíveis
em indivíduos magros ou normais e consistem apenas na
visualização da tangência da pele e do tecido celular sub­
cutâneo que ficam sobre a clavícula e tendem a ser bilate­
Figura 23 A: Sombra companheira da clavícula (faixa de par­
rais e simétricos (Figura 23A). tes moles que acompanha a clavícula superiormente). B: Som­
As sombras companheiras das segundas costelas são bra companheira da segunda costela (faixa de partes moles que
menos visíveis e consistem na tangência do feixe de fó- acompanha a segunda costela inferiormente).
tons em deflexão da pleura sob ela mesma (Figura 23B).

Sombras dos músculos esternocleidomastóideos

Como o próprio nome do músculo descreve, essas
sombras conectam as mastoides à face anteromedial do
tórax, inserindo-se distalmente no manúbrio esternal,
e às extremidades mediais das clavículas, produzindo o
movimento rotatório horizontal da cabeça quando ape­
nas um lado é acionado e ajudando na flexão anterior da
cabeça quando ambos são acionados (Figura 24).
Quando o paciente é magro e/ou contrai o músculo
esternocleidomastóideo, ou durante a manobra de Mül-
ler, esse músculo pode ser visualizado em seus contornos
laterais e até nos mediais, que se unem inferiormente em
formato de U, caracterizando a fossa jugular logo acima
da fúrcula esternal.
A fossa jugular pode ser identificada fazendo-se inspi­
ração forçada com a glote fechada (manobra de Müller);
no entanto, ela é raramente vista e tem pouca utilidade
diagnóstica.

Plano ósseo
É necessária a análise de todos os ossos visíveis na ra­
Figura 24 Sombras dos músculos esternocleidomastóideos
diografia do tórax, ou seja: (setas horizontais) e fossa jugular (setas oblíquas).
 1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 17

■ Segmento inferior das vértebras cervicais, incluindo

costelas cervicais calcificadas, caso presentes.
■ Vértebras torácicas visíveis, incluindo os espaços dis­
cais geralmente visíveis acima do maciço cardíaco. Ob­
servar escoliose e eventualmente espondilose dorsal.
■ Vértebras lombares visíveis.

Costelas
Observar todas as costelas visíveis bilateralmente (ge­
ralmente a 11 e a 12 não são visíveis, por serem obscure­
cidas pelas partes moles abdominais).
As costelas são ossos alongados que têm uma borda
arredondada superiormente e formato inferiormente afi­
lado, parecendo a lâmina de uma faca, em que se locali­
zam as artérias, as veias e os nervos intercostais.
Em função desse detalhe anatômico, as punções pleu-
ropulmonares devem ser feitas tangenciando a margem
superior das costelas, para evitar lesões do feixe vascu-
lonervoso.
Em alguns pacientes, a margem inferior dos segmen­
tos posteriores das costelas pode não ser identificada em
função de seu formato laminar, mas não deve ser confun­
dida com lesão óssea destrutiva (Figura 25). No entanto, a
descontinuidade da margem superior das costelas é indi­
cativa de lesão. É importante lembrar-se das lesões mais
comuns, que são as fraturas/calos ósseos, as metástases e
Figura 25 Observa-se a aparente descontinuidade da margem
as lesões primárias, que podem ser líticas ou escleróticas. inferior das costelas assinaladas. Esse achado é normal.
São comuns ilhotas de tecido ósseo compacto nas coste­
las, que podem ser confundíveis com nódulos calcificados
pulmonares. Caso o nódulo tenha extensão “extracostal”,
provavelmente está no pulmão, ou deve-se fazer radiogra­
fia em expiração (o nódulo permanece inalterado se estiver
na costela ou se mobiliza se estiver no pulmão).

Anom alias congênitas costais

Costela cervical
É uma anomalia relativamente frequente que consiste
em uma costela hipoplásica, articulada, geralmente em C7,
que pode estar ossificada ou não e ser uni ou bilateral, sen­
do visível na radiografia quando ossificada (Figura 26).
A costela cervical caracteriza uma anomalia de transição
cervicotorácica e geralmente não tem sintoma ou significa­ Figura 26 Costelas cervicais calcificadas em C7 bilateralmente.
do patológico. Em alguns pacientes, pode produzir a síndro-
me do desfiladeiro torácico, que consiste em compressão de
estruturas vasculonervosas (plexo braquial e artérias sub­ riados graus de elevação do braço ou rotação da cabeça,
clávias), podendo também ser produzida pela musculatura sendo feito o diagnóstico no TC multislice com contraste
do escaleno e do músculo peitoral. Essa síndrome pode ser intravenoso, na posição de gatilho (que produz o sintoma),
verificada sem a presença da costela cervical, e a costela cer­ tornando evidentes o ponto de compressão e o agente causal.
vical não produz, necessariamente, a síndrome. É importan­
te lembrar que a costela cervical pode não estar calcificada, Outras anom alias costais
sendo apenas cartilaginosa e invisível na radiografia.
Em alguns pacientes, os sintomas de dor, parestesia e São relativamente frequentes as anomalias morfológi­
adormecimento do membro superior só ocorrem com va- cas e de desenvolvimento dos arcos costais.