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Artigo de Reviso

Achados normais no exame radiolgico de trax do recm-nascido

ACHADOS NORMAIS NO EXAME RADIOLGICO DE TRAX DO RECM-NASCIDO*


Beatriz Regina lvares1, Ins Carmelita Minniti Rodrigues Pereira1, Severino Aires de Arajo Neto2, Emerson Taro Inoue Sakuma3

Resumo O objetivo deste trabalho descrever os achados normais na radiografia de trax do recm-nascido, os critrios usados para avaliar a qualidade tcnica do exame, assim como o posicionamento correto de sondas, cnulas e cateteres, enfatizando as especificidades dos achados radiolgicos relacionados faixa etria do paciente. No perodo neonatal, a imagem cardaca mais proeminente em virtude da converso da circulao fetal, as dobras de pele e as variaes da imagem tmica podem simular doenas, a avaliao do posicionamento adequado de sondas e cateteres evita iatrogenias, o padro gasoso intestinal apresenta mudanas relacionadas ao nmero de horas de vida do paciente e a presena dos ncleos de ossificao secundrios na extremidade proximal dos meros e processo coracide est associada com a idade gestacional a termo do recm-nascido, representando, portanto, um sinal radiolgico de desenvolvimento sseo normal. O conhecimento das particularidades e dos aspectos radiolgicos normais no trax do recm-nascido evita diagnsticos equivocados, reduz as iatrogenias e representa um valioso suporte no diagnstico e no acompanhamento clnico destes pacientes. Unitermos: Recm-nascido; Achados normais; Radiografia de trax.

Abstract Normal findings on chest x-rays of neonates.


The purpose of this study is to describe the normal findings of the newborn chest radiography, the criteria utilized for evaluating the quality radiographs and the correct catheter and tube positions, emphasizing the peculiarities inherent to the patients age. In the neonatal period changes in the fetal circulation contribute to an increase in cardiac size, skin folds and variations in the thymic silhouette may simulate diseases, the evaluation of catheter and tube positions avoids iatrogenic complications, the abdominal gas pattern must be correlated with the patients age and the presence of the secondary ossifications centers in the upper humerus and scapula is associated with the term newborn, providing a radiological sign for normal skeletal maturation. The knowledge of the peculiarities and normal radiological findings of the newborn chest radiography avoids ambiguous diagnosis, reduces iatrogenic complications and represents a valuable support in the diagnosis and clinical follow-up of these patients. Keywords: Newborn; Normal findings; Chest radiography.

INTRODUO O exame radiolgico de trax constitui um dos procedimentos mais solicitados nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) neonatais, representando uma ferramenta indispensvel no diagnstico das doenas

* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP . 1. Professoras Assistentes Doutoras do Departamento de Radiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. 2. Mdico Assistente do Servio de Radiologia do Centro de Ateno Integral Sade da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas. 3. Mdico Residente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Beatriz Regina lvares. Departamento de Radiologia, FCM/Unicamp, Cidade Universitria Zeferino Vaz, Baro Geraldo. Campinas, SP , 13081-970, CP 6111. E-mail: alvaresb@terra.com.br Recebido para publicao em 28/10/2004. Aceito, aps reviso, em 16/2/2005.

pulmonares em recm-nascidos (RN) a termo ou prematuros. A radiografia de trax nesses pacientes possibilita, tambm, a avaliao dos posicionamentos de sonda nasogstrica, cnula endotraqueal, cateteres umbilicais arterial e venoso, bem como a deteco de alteraes em estruturas sseas e abdominais habitualmente includas nas radiografias de trax do RN(14). Sendo a radiografia neonatal o brao direito do clnico(1), importante o adequado conhecimento das vrias singularidades que caracterizam este exame radiolgico, incluindo desde a realizao do exame at aspectos morfolgicos das estruturas anatmicas torcicas do RN que no esto presentes no trax de crianas maiores e de pacientes adultos. Com o objetivo de salientar estas especificidades, os autores deste trabalho realizaram minuciosa reviso da literatura

pertinente ao exame radiolgico de trax do RN, ilustrada com radiografias de RN atendidos no Centro de Ateno Integral Sade da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). REALIZAO DO EXAME RADIOLGICO DE TRAX O exame radiolgico de trax do RN prematuro deve preferencialmente ser realizado na UTI neonatal, com aparelho radiolgico porttil. O tcnico, quando realizar o exame radiolgico, deve sempre lavar as mos, visando diminuir a incidncia de infeces nestes pacientes, j que os mesmos costumam apresentar baixas defesas em seu sistema imunolgico(5). Para reduzir a carga de radiao no RN, pode ser efetuada apenas a incidncia antero-posterior de trax, a qual, na maioria

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das vezes, fornece informaes suficientes para a realizao do diagnstico(6). aconselhvel a incluso do abdome na primeira radiografia, pois isto possibilita a avaliao preliminar do ar nas alas intestinais e a excluso de doenas abdominais que podem ocasionar sintomas respiratrios. Nas radiografias subseqentes, a incluso do abdome e a incidncia em perfil do trax somente devem ser realizadas quando houver alguma indicao clnica ou quando for necessrio avaliar a localizao de sondas e cateteres(1,4). FATORES TCNICOS A radiografia de trax do RN apresenta padro tcnico adequado quando preenche os seguintes critrios(1,2,4): a) Visualizao dos espaos intervertebrais nas primeiras vrtebras torcicas, atravs da silhueta cardaca (densidade do filme); b) hemidiafragma direito na altura do oitavo arco costal posterior (grau de aerao pulmonar satisfatrio); c) inclinao caudal dos arcos costais anteriores, situando-se abaixo dos posteriores (centralizao adequada do raio central na caixa torcica); d) simetria das estruturas sseas em ambos os lados da caixa torcica (posicionamento adequado do RN); Os principais problemas tcnicos que podem simular alteraes patolgicas indu-

zindo a diagnsticos equivocados esto relacionados a seguir: a) Hipopenetrao do feixe de raios X, reduzindo as diferenas de densidades entre as estruturas intratorcicas e simulando falsas opacidades pulmonares; b) hipoaerao pulmonar, acarretando horizontalizao dos arcos costais, falso alargamento da silhueta cardiotmica e reduo da transparncia pulmonar, podendo, ocasionalmente, simular edema pulmonar, hemorragia, atelectasias e consolidaes pneumnicas; c) hiperpenetrao do feixe de raios X, escurecendo o exame radiogrfico e podendo ocultar opacidades pulmonares, principalmente as mais sutis, como as opacidades intersticiais da taquipnia transitria do RN e os infiltrados retculo-granulares da doena da membrana hialina; d) rotao do paciente, ocasionando assimetria do trax e provocando falsa proeminncia da imagem cardiotmica para o lado que est desviado; e) centralizao inadequada do raio central sobre o abdome do RN, ocasionando configurao lordtica da caixa torcica, caracterizada pela orientao ceflica dos arcos anteriores e podendo ocasionar alargamento e distoro da imagem cardiotmica. O conhecimento destes critrios usados para avaliar a qualidade tcnica do exame radiolgico de trax no RN, alm de possibilitar a realizao de radiografias tecnicamente corretas, reduz a possibilidade de

diagnsticos equivocados em face de exames mal realizados (Figuras 1, 2 e 3). ESTRUTURAS ANATMICAS INTRATORCICAS O trax do RN apresenta mudanas significativas nas primeiras horas de vida, relacionadas ao nascimento, bem como aspectos bastante distintos nas suas estruturas anatmicas, sendo importante o conhecimento destas caractersticas radiolgicas normais durante o perodo neonatal(1,2). Nas primeiras horas de vida do RN, pode ocorrer cardiomegalia transitria, ocasionada pela entrada adicional de sangue da placenta para o cordo umbilical antes da sua laqueadura e pela presena de shunt bidirecional atravs do ducto arterioso e forame oval, antes do seu fechamento. Pode ser observada, tambm, proeminncia da vascularizao pulmonar, por causa da absoro de lquido intrapulmonar residual atravs do sistema linftico e venoso. A passagem de sangue bidirecional entre o ramo esquerdo da artria pulmonar e a poro mais ceflica da aorta descendente, atravs do canal arterial ainda patente, pode originar na radiografia de trax uma proeminncia convexa esquerda da coluna vertebral, entre as vrtebras T3 e T4, sendo este abaulamento denominado de ductus bump ou bossa ductal e consistindo num achado radiolgico normal nas primeiras horas de vida do RN(1,2) (Figura 4).

Figura 1. Radiografia de trax normal de RN com duas horas de vida apresentando padro tcnico adequado.

Figura 2. Radiografia de trax de RN obliquada, observando-se assimetria das clavculas e dos arcos costais bilateralmente.

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O fechamento do forame oval e do canal arterial, a reduo da resistncia vascular pulmonar e a absoro do fluido pulmonar remanescente nas horas subseqentes reduzem as dimenses cardacas e a proeminncia vascular no trax. O timo do RN caracteriza-se, radiologicamente, por alargamento do mediastino acima da imagem cardaca na incidncia ntero-posterior e por aumento da densidade retroesternal na incidncia em perfil (Figura 5). Na incidncia ntero-posterior, a largura normal da imagem tmica deve ser igual ou superior ao dobro da largura da terceira vrtebra torcica, e dimenses in-

feriores a esta representam um sinal de involuo tmica(7) (Figura 6). Em situaes de estresse ocasionadas por febre, infeces, cardiopatias congnitas, doenas pulmonares e desnutrio, pode haver rpida involuo do timo, em conseqncia da ao do corticosteride adrenal, podendo, inclusive, a imagem tmica no ser visualizada nas radiografias de trax(8) (Figura 7). Esta involuo acidental regride aps o trmino da situao de estresse e o timo volta s suas dimenses normais. O timo tambm pode apresentar configuraes peculiares normais, compreendendo o sinal da onda, que corresponde a uma suave ondulao em

seus contornos produzida pela compresso dos arcos costais anteriores, mais comum esquerda; o sinal da incisura, representado pela juno do timo normal com a silhueta cardaca; e o sinal da vela, decorrente de um formato peculiar do timo, apresentando uma configurao triangular da silhueta mediastinal superior, sendo mais comum direita(1,2) (Figuras 8, 9 e 10). ESTRUTURAS EXTRATORCICAS As partes moles, o arcabouo sseo e o abdome podem fornecer informaes relevantes no manejo clnico do RN.

Figura 3. Radiografia de trax de RN com 12 horas de vida, com m centralizao do tubo de raios X. Os arcos costais anteriores tm orientao ceflica, projetando-se acima dos seus segmentos posteriores.

Figura 4. Radiografia de trax de RN com um dia de vida demonstrando a bossa ductal (seta).

Figura 5. Radiografia de trax em ntero-posterior e perfil, observando-se a imagem crdio-tmica normal.

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Figura 6. Desenho mostrando os critrios para avaliar as dimenses da imagem tmica.

Figura 7. Radiografias de trax de RN com trs horas de vida (A) e com quatro dias de vida (B) mostrando a involuo do timo.

Figura 8. Radiografia de RN com nove dias de vida demonstrando o sinal da onda (seta).

Figura 9. Radiografia de RN com 22 dias de vida demonstrando o sinal da incisura (seta).

A espessura dos tecidos moles da parede torcica reflete o estado nutricional, podendo estar reduzida no RN de baixo peso(9). Os ncleos de ossificao secundrios da extremidade proximal do mero e da apfise coracide podem ser visualizados na radiografia de trax, sendo referida a relao existente entre a presena desses

ncleos de ossificao e a idade gestacional a termo do RN, representando, portanto, um sinal radiolgico de desenvolvimento sseo normal(10) (Figura 11). Normalmente, o ar pode ser observado no estmago logo ao nascimento, no intestino delgado com trs horas de vida, e no reto, seis a oito horas aps o nascimento,

sendo, por isso, sempre importante correlacionar os achados radiolgicos com o nmero de horas de vida do RN(2). CATETERES, CNULAS E SONDAS Ao analisar uma radiografia de trax e abdome, muito importante descrever a
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localizao de cateteres, cnulas e sondas. pois o posicionamento incorreto destes tubos pode ocasionar iatrogenias. A extremidade dos cateteres umbilicais no deve estar localizada na origem de troncos vasculares de menor calibre, sob o risco de ocasionar espasmos ou tromboses(2,11). O cateter umbilical venoso introduzido atravs da veia umbilical, ducto venoso e veia cava inferior, apresentando, na radiografia, uma trajetria retilnea direita da coluna vertebral. A localizao correta

deste cateter deve ser na veia cava inferior, prxima entrada do trio direito, sendo visualizado direita dos corpos vertebrais de T8 e T9(2,12) (Figura 12). O cateter umbilical arterial apresenta, radiologicamente, uma pequena curvatura em sua entrada na artria umbilical direita ou esquerda, passando pela artria ilaca interna e artria ilaca comum at a aorta abdominal, podendo ser visualizado acima da bifurcao das artrias ilacas, na projeo dos corpos vertebrais de L3 e L4 (localiza-

o baixa), ou na aorta torcica, abaixo do canal arterial, no lado esquerdo dos corpos vertebrais de T6 a T10 (localizao alta)(2,12) (Figuras 13 e 14). Em pacientes com respirao assistida a extremidade da cnula endotraqueal deve estar localizada na traquia, acima da carina, devendo ser visualizada na radiografia de trax em ntero-posterior ao nvel do corpo vertebral de T1 e logo abaixo das extremidades mediais das clavculas(2,4). Na vigncia de sondagem gstrica, a sonda

Figura 10. Radiografia de trax de RN com trs horas de vida apresentando o sinal da vela (seta).

Figura 11. Radiografia de trax de RN com 24 horas de vida, focalizada no ombro direito, mostrando os ncleos de ossificao secundrios na extremidade proximal do mero e processo coracide da escpula (seta).

Figura 12. Radiografia de trax e abdome de RN com 24 horas de vida apresentando cateter umbilical venoso localizado na veia cava inferior (seta).

Figura 13. Radiografia de RN mostrando a localizao baixa do cateter umbilical arterial, ao nvel de L4 (seta).

Figura 14. Radiografia de RN mostrando a localizao alta do cateter umbilical arterial (seta).

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dade torcica, podendo simular um pneumotrax. O diagnstico diferencial realizado observando-se este artefato como uma imagem linear densa, que apresenta obliqidade oposta borda do pulmo, estendendo-se abaixo da cavidade torcica(1,2,4) (Figura 16). Outro artefato que tambm pode ocorrer a projeo do orifcio da incubadora sobre os pulmes, produzindo uma imagem arredondada de menor densidade que pode ser confundida com leso cstica(1,2,4) (Figura 17). CONCLUSO
Figura 15. Radiografia de RN com trs dias de vida mostrando a cnula endotraqueal acima da carina (asterisco) e a sonda nasogstrica com a extremidade locada no estmago (seta).

O exame radiolgico de trax representa um valioso suporte no diagnstico e no

2. Wesenberg RL. The newborn chest. New York: Harper & Row, 1973. 3. Grupo de Hospitales Castrillo. Estdio prospectivo sobre el empleo de catteres umbilicales en el recin nacido. An Esp Pediatr 2000;53:470478. 4. Radiology in the nursery indications, positioning and safety. Disponvel em: www.paclac.org/ Manuals_Guidelines/Radiology_in_the_Nursery_ Final_6.1.98.pdf. Acessado em: 20 de junho de 2004. 5. Calil R, Tresoldi AT, Veiga JFFS. Controle de infeco hospitalar. In: Marba STM, Mezzacappa Filho F, editores. Manual de neonatologia. Unicamp. Caism. Rio de Janeiro: Revinter, 1998; 289293. 6. Gibson AT, Steiner GM. Review. Imaging the neonatal chest. Clin Radiol 1997;52:172186. 7. Dutz W, Kohout E, Rossipal E, Vessal K. Infantile stress, immune modulation and disease patterns. Path Ann 1976;11:415453. 8. lvares BR. Avaliao do timo e corao, em radiografias de trax de crianas eutrficas e desnutridas de 1, 2 e 3 graus, na faixa etria de 0

Figura 16. Radiografia de trax de RN demonstrando dobra de pele esquerda (seta).

Figura 17. Radiografia de RN com uma hora de vida demonstrando artefato relacionado projeo do orifcio da incubadora (seta).

deve ser visualizada esquerda da cnula traqueal e sua extremidade dever estar locada no estmago (Figura 15).

ARTEFATOS DE IMAGEM Os artefatos devem ser identificados, pois o desconhecimento de suas peculiaridades pode induzir ao diagnstico de uma doena inexistente. Um dos artefatos mais freqentes dobra de pele do RN projetada sobre a cavi-

acompanhamento clnico do RN, especialmente naquele que requer cuidados intensivos. O conhecimento das particularidades e dos aspectos radiolgicos normais do trax no RN evita diagnsticos equivocados, reduz as iatrogenias e representa valioso suporte no diagnstico e no acompanhamento clnico destes pacientes.
REFERNCIAS 1. Swischuk LE. Radiologia do recm-nascido, do lactente e da criana pequena. 5 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2006.

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a 24 meses. (Tese de Doutorado). Rio de Janeiro: UFRJ, 1994. lvares BR. Avaliao dos tecidos moles e das estruturas sseas do trax de crianas eutrficas e desnutridas na faixa etria de 0 a 5 anos com nfase particular no estudo radiolgico. (Tese de Mestrado). Rio de Janeiro: UFRJ, 1988. Keats TE, Fletcher BD. The bones: normal and variants. In: Kuhn JP, Slovis TL, Haller JO, editors. Caffeys pediatric diagnostic imaging. 10th ed. Philadelphia: Mosby, 2003;20352053. Valdes-Dapena M. Iatrogenia no perodo neonatal. Cln Peditr Am Norte 1989;1:7198. Hogan MJ. Neonatal vascular catheters and their complications. Radiol Clin North Am 1999;37: 11091125.

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