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Ficha de Avaliação Fisioterapia Neonatal

Nome RN: ____________________________________________________________Data: _____/______/______
Data Nasc.: _______________________ Sexo: □ F □ M Internação: _______/______/________
Apgar: 1º min.:________ 5º min.:_________
Nome da Mãe: ________________________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________ Zona: □ Rural □ Urbana
Cidade: _______________________________ Raça/Cor:________________________Tel.: __________________
Profissão: ________________________________________________________________
Enfermaria/Leito:_________________ Nº de Gestações: ____________________________________
Estado Civil: □ Solteiro □ Casado □ Divorciado □ Viuvo Instrução: _________________________________
Médico: _______________________Diagnóstico médico:______________________________________________

Queixa Principal:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
História Materna:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
História Gestacional:
_____________________________________________________________________________________ ________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
História do Parto:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
História do RN:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Inspeção Física:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Palpação:_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Nível de Consciência: _______________________________________________________________
Pupilas: ______________________________ Face:_______________________________________
Mobilidade: Ativa ( ) Passiva ( ) Reflexos Adequados : sim ( ) não ( )
Tônus Muscular:___________________________________________________________________
ADM: _____________________________ Sensibilidade:__________________________________
Outras Informações: ________________________________________________________________
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Padrão Respiratório:________________________________________________________________________
Ausculta Pulmonar:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
□PA: ________x________mmHg □FR: _________ipm □FC_______________bpm □SaO2 ___________%
Temperatura:_______________________________

Perimetria
Cefálica: ________________________________________
Torácica: _______________________________________
Abdominal: ______________________________________

Postura: ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Reflexos Arcaicos Presentes:

□ Voracidade (piper) □Preensão reflexa palmar □Preensão reflexa plantar □Cutaneo plantar

□Reação automática □Sucção □Galant □Moro

Obs: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Exames Complementares:
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Medicamentos:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Evolução:
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Conduta:
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Diagnóstico Fisioterápico e Objetivos de Tratamento:
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