ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome: _________________________________________________________________________________
Idade: ___________ Data de nascimento:_______________ irmãos: _______________________________
Plano de saúde __________________________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________________
Escola:_________________________________________________________________________________
Professora: _______________________________ Coordenação: __________________________________
Série:____________ Turno ________________ Telefone: ________________________________________

2 - FILIAÇÃO
Mãe ___________________________________________________________________________________
Profissão_________________________________________________________________Idade:_________
Grau de instrução_________________________________________ contato ________________________
E-mail _________________________________________________________________________________

Pai: ___________________________________________________________________________________
Profissão_________________________________________________________________Idade:_________
Grau de instrução_________________________________________ contato ________________________
E-mail _________________________________________________________________________________

Quem quis fazer avaliação, família, escola, médico, outros: ______________________________________

3 – QUEIXAS: ____________________________________________________________________________
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4 – GESTAÇÃO
A gravidez foi desejada para ambos ( ) sim ( ) não _____________________________________________
Perturbou a vida do casal: _________________________________________________________________
A gestação durou quantas semanas: _________________________________________________________
Fez o pré-natal: __________________________________________________________________________
Uso de algum tipo de medicação durante a gestação: ___________________________________________
Sofreu acidentes, quedas? _________________________________________________________________
Sofreu algum tipo de cirurgia? ______________________________________________________________
Teve doença na gestação, rubéola, toxoplasmose ou sífilis? _______________________________________
Exposição a raio X: _______________________________________________________________________
Fez uso de bebida alcoólica, cigarro ou drogas: _________________________________________________
Condições psicológicas durante a gravidez: ____________________________________________________

5 - PARTO
Local: __________________________________________________________________________________
( ) cesárea ( ) normal ( ) outros
_______________________________________________________________________________________
Parto ( ) prematuro ( ) nasceu esbranquiçado ( ) cianótico ( ) incubadora – quanto tempo ___________
Peso: _________________ Medida: ___________________ Apgar: ________________________________
Precisou do uso de fórceps: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Trauma craniano? ________________________________________________________________________
Sofrimento ao nascer: ____________________________________________________________________
Chorou logo ao nascer: ____________________________________________________________________
Precisou de oxigênio? Quanto tempo? _______________________________________________________
Ficou ictérico? (amarelo, esverdeado) _______________________________________________________
Observações: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

6 – DESENVOLVIMENTO
Alimentação
Mamou no seio? Por quanto tempo? Apresentou dificuldades na sucção: ___________________________
Usou mamadeira? Até quando? _____________________________________________________________
Comia papinha, aceitação: _________________________________________________________________
Quando começou a comer sozinho: __________________________________________________________
Doenças da infância:
( ) sarampo ( ) catapora ( ) caxumba ( ) rubéola ( ) coqueluche ( ) meningite ( ) desidratação grave
( ) complicação com alguma vacina. Qual? _______________________________________ idade _______
( ) otite ( ) adenoides ( ) amigdalites ( ) alergias ( ) acidentes ( ) convulsões? Idade
( ) febre ( ) frequentes ( ) controlada ( )internações _____________ quanto tempo ficou internado?
( ) cirurgias tipo: __________________________________________________________ idade _________
( ) quedas e traumatismos? Como? Tipo, quando: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Sono
Dormia bem quando bebê: _________________________________________________________________
Dorme bem atualmente: _________________________________________________________________
Dificuldade para iniciar o sono: _____________________________________________________________
Tem sudorese durante a noite: _____________________________________________________________
Range os dentes enquanto dorme: __________________________________________________________
Acorda várias vezes durante a noite: _________________________________________________________
Volta a dormir facilmente:__________________________________________________________________
Fala dormindo? Sonâmbulo? Têm pesadelo? __________________________________________________
Dorme sozinho ou com alguém no quarto: ____________________________________________________
Tem cama individual: _____________________________________________________________________
Acorda e vai para a cama dos pais:___________________________________________________________

Desenvolvimento Psicomotor
Com que idade sustentou a cabeça? _________________________________________________________
Com que idade sentou-se? _________________________________________________________________
Com que idade engatinhou? ________________________________________________________________
Com que idade começou a andar? __________________________________________________________
Caía muito? _____________________________________________________________________________
Deixa cair as coisas? ______________________________________________________________________
Esbarra nos outros constantemente? ________________________________________________________
Controle esfíncteres ______________________________________________________________________
Controle vesical (bexiga)? __________________________________________________________________
Controle anal (fezes)? _____________________________________________________________________

Desenvolvimento da linguagem
Quando começou a falar? __________________________________________________________________
Apresentou problema de fala? ________________________ Qual? ________________________________
_______________________________________________________________________________________
Compreende ordens? _____________________________________________________________________

Comportamento
Humor habitual: _________________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? (Se for adolescente, prefere ficar ou sair sozinho ou em grupos)
Estranha mudanças de ambiente? ___________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _____________________________________________________________
Tem horários? ___________________________________________________________________________
Pratica esportes? _________________________________________________________________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? __________________________________________________
Tem algum medo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Quais as brincadeiras e os brinquedos preferidos? ______________________________________________
Que tipo de perdas a criança já enfrentou? (Separação, falecimento, outros) E em que idade. ___________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Já houve conflitos familiares? Acriança já presenciou estes conflitos? _______________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Sexualidade
Curiosidade sexual (S) (N) início: ___________________________________________________________
Tipo de pergunta: ________________________________________________________________________
Fase de masturbação (S) (N) início: __________________________________________________________
Atitude da família: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Independência
Se for adolescente anotar com que idade começou a realizar estas atividades sozinho, se alguém fazia por
ele ou era independente.
Vestir (S) (N) Abotoar (S) (N) Fechar (S) (N) Amarrar cadarço (S) (N) Banho (S) (N) Escovar os dentes (S)
(N) Pentear (S) (N) Comer (S) (N) Calçar (S) (N) Lançar (S) (N)

Visão
Algum problema? Sim ( ) Não ( ) ___________________________________________________________
Usa óculos? Desde Quando? _______________________________________________________________
Cirurgia? _______________________________________________________________________________

Audição
Normal? Sim ( ) Não ( ) __________________________________________________________________
Parece não ouvir quando é chamado? ________________________________________________________
Já fez audiometria? _______________________________________________________________________
Algum outro exame auditivo? ______________________________________________________________

Hábitos
Rói unha? ______________________________________________________________________________
Tem tiques nervosos? ____________________________________________________________________
Alguma mania repetitiva? _________________________________________________________________
Tem movimentos rítmicos? ________________________________________________________________
Chupa dedo ou bico? _____________________________________________________________________

Relacionamento
Relaciona-se com outras crianças (no caso de adolescentes, perguntar se relaciona-se em com outras
pessoas)? _______________________________________________________________________________
Tem amigos? Como é a relação (amigos passageiros, mesmos amigos por longo tempo) ________________
_______________________________________________________________________________________
Como é a relação com professores e colegas de sala? ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como é a relação com os pais? ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Outros
Como a família vê o problema? _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como o casal age em função da criança? ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como os pais se veem; permissivos, autoritários, equilibrados? ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como os limites são colocados para a criança no seu cotidiano? ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

7 – ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estas questões devem ser respondidas considerando-se pai, mãe, avós maternos e paternos, tios, primos
maternos e paternos)

Alguém na família já sofreu ou sofre dos seguintes problemas:

Ansiedade, depressão, pânico, esquizofrenia, autismo, TDAH, dislexia, disgrafia, transtornos de

personalidade, nervoso em excesso, deficiência mental, uso excessivo de álcool ou drogas, doenças ou
internações psiquiátricas:
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_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
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8 - ESCOLARIDADE:
Com que idade entrou na escola: ____________________________________________________________
Adaptou-se bem? ( ) sim ( ) não. Observações: _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Como foi o período de alfabetização: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Mudou-se de escola? Quais? Que séries e com que idade: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Faz tarefas sozinho? _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Com quem faz as atividades? _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Já foi reprovado? ________________________ Quando? ________________________________________
Tem dificuldade para:
( ) Ler ( ) Escrever ( ) Coordenação Motora ( ) Contar ( ) Calcular ( ) Esquece o que aprende
( ) Troca letras na leitura ou na escrita ( ) Letra legível ( ) Atenção ( ) Concentração

Conhece
( ) Cores ( ) Números ( ) Dinheiro ( ) Letras ( ) Sabe os meses do ano? ( ) Sabe os dias da semana?
( ) Sabe recortar?
Como pega no lápis? ______________________________________________________________________
Escreve muito forte ou muito fraco? _________________________________________________________
Gosta de estudar? ________________________________________________________________________
Conversa muito em sala de aula? ___________________________________________________________
Gosta da professora: ______________________________________________________________________
É castigado quando não tira boas notas: ______________________________________________________
Quais matérias apresenta mais facilidade: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

9 – OUTROS PROFISSIONAIS
Psicólogo _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Fonoaudiólogo __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Neurologista ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Psiquiatra ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Oftalmologista: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Otorrinolaringologista: ____________________________________________________________________

INFORMAÇÕES ADICIONAIS