Data: ___/___/___

Ficha de anamnese

1. Dados de Identificação:
Nome: ____________________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ________/_______/________ Idade: __________________ Sexo: (F) (M)
Profissão: __________________________ Horário de Serviço/ aula: _______________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________ CEP: __________________
Bairro: _________________________________________________________ Cidade: ___________________________________
Fones: ________________________________________ E-mail:___________________________________________________
Motivo da Consulta: _____________________________ Indicação: _________________________________________

2. Hábitos de Vida:
Alergia Alimentar: (S) (N) Qual:______________________________________________________________________________
Alimento(s) que não gosta: ___________________________________________________________________________________
Açúcar: (S) (N) Qual(is):__________________________________________________________________________________
Adoçante: (S) (N) Qual(is):_________________________________________________________________________________
Ingestão hídrica: Menos de 1 litro ( ) Entre 1L – 1,5L ( ) Mais de 1,5 litro ( )
Uso de bebida alcoólica: (S) (N) Tipo(s) e freqüência:
_____________________________________________________________
Tabagista: (S) (N) Nº de Cigarros/dia: ___________________ Ex-Tabagista ( ) Quanto tempo: _________________________
Atividade Física: (S) (N) Tipo e freqüência: ____________________________________________________________________
Horário de maior fome:______________ Horário que acorda:___________ Horário que dorme:______________
Condições para realizar a dieta: (S) (N) Já fez alguma dieta antes ou já consultou com nutricionista: (S) (N)
3. Sinais e Sintomas:
Hábito Urinário: Normal ( ) Outros:_______________________________________________________________________
Hábito intestinal: Normal ( ) Constipação ( ) Medicamentos:______________________________________________________
Sistema Imunológico:
Você tem infecções de ouvido/garganta/ urinária mais que uma vez por ano? Sim ( ) Não ( )
4. Patologias Prévias:
Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Depressão ( ) Câncer ( )
Se diabético: Tipo 1 ( ) Tipo 2 ( )
Dislipidemia: (S) (N) Tipo: __________________________________________________________________________________
Outros: ___________________________________________________________________________________________________
História Familiar: ___________________________________________________________________________________________
Cirurgias: (S) (N) Qual(is): __________________________________________________________________________________

5. Exames Bioquímicos:
Exames / Data
Glicemia em Jejum
 Hematócrito
Hemoglobina
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Triglicerídeos
Uréia
Creatinina
TGO
TGP
Ac. úrico

Medicamentos: (S) (N) Qual(is): ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Referente ao seu Histórico nutricional:

(Aplica-se a crianças) - (0 a-2 anos) foi ou é amamentado (a): ( ) Não ( ) Sim Por quantos meses?
_________________________________
Leite materno Exclusivo: ( ) Sim ( ) Não Por quantos meses? _________________________________________________
Caso não tenha tido aleitamento materno, fazia uso de outro leite?______________________________Adoçado?____________

5. Família:
Estado Civil:
________________________________________________________________________________________________
Filhos: (S) (N) Quantos? ______________ Quantas pessoas moram na casa? _______________________________________
Quem cozinha? ________________________ Quem adquire os alimentos?___________________________________________

6. Recordatório Alimentar:
Alimentos entre as refeições: (S) (N) Quais:____________________________________________________________________
Guloseimas: (S) (N) Quais? ___________________________________________________________________________________
Frituras: (S) (N) Freqüência: __________________________

Inquérito Alimentar

Desjejum – Horário:__________

Colação - Horário:__________
 Almoço - Horário:__________

Lanche - Horário:__________

Janta - Horário:__________ Local:_ __________________________________________

Ceia - Horário:__________

7. Dados Antropométricos:

Dados / Data
Peso atual
Altura
IMC
Classificação
C. Cintura
C. Quadril
OBSERVAÇÕES
R= C/Q / CONDUTAS
 ANAMNESE NUTRICIONAL simplificada

1. Nome Completo:______________________________________
2. Data de nascimento:____/___/____ Idade: _________
3. Peso atual:________ Altura:__________
4. Peso usual (peso que costuma ter):_______
5. Peso ideal (peso que se sente bem, que gostaria de ter): ________
6. Você tem alguma das seguintes patologias?
( )diabetes ( )hipertensão ( )gastrite ( )asma, bronquite
( )outra. Qual?______________
7. Você tem casos na família de alguma das seguintes patologias?
( )diabetes ( )hipertensão ( )doenças cardiovasculares ( )derrame
( )câncer ( )obesidade ( )outra. Qual?

8. Você fuma? ( )sim ( )não

9. Consome bebidas alcoólicas? ( )sim ( )não. Com que frequência? ________________

10. Qual o tipo de bebida mais consumida?________________

11. Você tem alergia a algum alimento ou grupo de alimentos? Qual?

___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________

12. Você tem intolerância a algum alimento ou grupo de alimento (sofre de má digestão ou problemas
intestinais com a ingestão dele)? Qual?
______________________________________________________________________

13. Como é o seu funcionamento intestinal: ( ) regular ( )irregular

14. Você sente desconforto intestinal ou dificuldade para ir ao banheiro todos os dias?
( )sim ( )não

15. Você pratica alguma atividade física? ( )sim ( )não

16. Quantos copos de água (pura) você bebe diariamente? __________________

 17. Motivo da internação: ______________________________________
18. Diagnóstico clinico: _______________________________________

19. Dados bioquímicos:

Demais observações : (evolução da dieta)