FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

1.) Identificação
Data da 1ª Consulta: ______/______/______
Nome:__________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________
Bairro:_________________Telef.Resid:____________Celular: _____________
Data de nascimento: ____/____/____ Idade:___ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Cartão SUS ______________________________
Motivo da Consulta:________________________________________________
2.) Histórico Social e Familiar
Profissão: ________________________Estado Civil: _______________
Renda Familiar _________________________
Quem compra os alimentos:_________________________________________
Quem prepara as refeições: _________________________________________
Faz uso de bebidas alcoólicas? _____ Frequência: _______________________
Fuma ou já fumou? ________ Nº cigarros dia: __________________________

3.) Dados Antropométricos

PESO ALTURA IMC CB CC CP PCB PCT PCSE PCSI

Peso Usual/Habitual: Peso Ideal:

Análises/Considerações/Diagnóstico Nutricional:

4.) Dados Clínicos SIM NÃO Observações

SIM NÃO Observações Vômito

Insônia Naúseas

Estresse Mastigação

Ansiedade Deglutição
Digestão
Pirose
Refluxo
Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? _____________________________
Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? ___________________________
Hábito Intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro _________________
Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( )
Escala de Bristol ______________________
Diurese - Quantidade ( ) -/- ( ) ++. Coloração:_________________
Possui alguma patologia? Qual? Desde quando? _______________________________

Antecedentes familiares/Quem?
( ) DM ________ ( ) HAS_________ ( ) CA ________
( ) Dislipidemias __________ ( ) Obesidade ___________ ( ) Magreza ___________
( ) Outros _______________________________

5.) Atividade Física

Tipo de atividade física: _________________________________________________
Frequência: ________________________ Duração: ___________________________
( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________
Horário preferido: ______________________________________________________

6.) Histórico Nutricional

Intolerância/Alergia Alimentar:_________________________________________
Preferência Alimentar: __________________________________________________
Aversões Alimentares:___________________________________________________
Alterações do Apetite ( ) Sim ( ) Não Desde quando: ___________________________
Fase que iniciou obesidade ou perda de peso: _________________________________
Segue alguma dieta especial: ______________________________________________
Quantas refeições faz por dia: _____________________________________________
Consumo de água: ______________________________________________________
Faz uso de suplementos? Qual? ____________________________________________
Quem indicou? _________________________________________________________

7.) Exames bioquímicos

Valor de referência ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

Glicemia
Hemoglobina
TG
CT
LDL
HDL

8.) Faz uso de medicamentos?

Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr.

 9.) Recordatório 24hs - Habitual

Desjejum - _____________ hrs Local: ____________ Humor: _________________

Colação/lanche - _____________ hrs Local: ____________ Humor: _________________

Almoço - _____________ hrs Local: ____________ Humor: _________________

Lanche - _____________ hrs Local: ____________ Humor: _________________

Jantar - _____________ hrs Local: ____________ Humor: _________________

Ceia - _____________ hrs Local: ___________ Humor: _________________

BELISCOS??

DORME QUE HORAS? __________ ACORDA QUE HORAS? ______________

 10.) Frequência Alimentar
ALIMENTO Nunca Esporádico Semanal Diário
Hortaliças
Legumes
Frutas
Queijos
Embutidos
Enlatados
Oleaginosas
Biscoito Recheado/ Salgado
Bolos
Doces/Guloseimas
Chocolates
Salgadinhos
Refrigerantes
Suco Artificial/ Pacote
Pizza/Hamburguer/Cachorro quente
Chá
Azeite/Óleo de coco

Diagnóstico Nutricional:
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Conduta Dietoterápica:
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História Alimentar, Relato de caso, Orientações Nutricionais e Evolução:

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ESTAGIARIA: ______________________________________________________________________