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1.) Identificação
Data da 1ª Consulta: ______/______/______
Nome:____________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Bairro:_________________ Passos/MG E-mail: _____________________________
Telefone residencial: ___________________ Celular: _____________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Idade:________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Motivo da Consulta: ________________________________________________________
Observações: ______________________________________________________________
Intolerância Alimentar:_______________________________________________________
Preferência Alimentar:________________________________________________________
Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: __________________________
Fase que iniciou obesidade /perda peso:__________________________________________
Segue alguma dieta especial:__________________________________________________
Quantas refeições faz por dia:__________________________________________________
Consumo de água:__________________________________________________________
Consumo de sal / mês: ________________ Consumo de óleo / mês:___________________
Faz uso de suplementos? Qual?_________________________________________________
Quem indicou?______________________________________________________________
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Requeijão light
Maionese comum
Maionese light
Creme de leite
Frituras
Açúcar
Adoçante
Mel
Barra de cereal
Doces
Bolacha recheada
Bolacha/Bolo/Biscoito
Chiclete / Balas
Chocolate
Sanduíche / Pizza
Salgadinhos
Salgadinho (pacote)
Refrigerante comum
Refrigerante diet/light
Suco natural
Suco artificial
Café
Chá
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