Ana Beatriz Ramos Cavecci

Nutricionista
CRN-3 61419/P

Prontuário
Data: / /

DADOS PESSOAIS

1- Nome: Idade: anos

2- Atividade Profissional:

3- Moradia: ( )Sozinho(a) ( )Pais ( )Companheiro(a) 4- Filhos: ( ) Sim ( ) Não

Antecedentes Pessoais
Diabetes Hipertensão Colesterol Problemas Problemas Problemas Outros
Respiratório no coração relacionados
ao sono
Pessoal

Medicamentos Diários: ( ) Sim ( ) Não

Quais: ____________________________________________________________________

Anamenese Clínica
1. Apetite: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Insuficiente

2. Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não

2.1 Frequencia: ( ) 1 a 2x na semana ( ) 3 a 5x na semana ( ) Todos os dias
2.2 Duração: ________mim
2.3 Modalidade:

3. Bebida Alcoólica: ( ) Sim ( ) Não frequencia: _______________________

4. Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não frequencia: _______________________

5. Consumo Hídrico: ( ) Bom= +2L/dia ( ) Regular = 1 a 2L/dia ( ) Ruim = -1L/dia

6. Hábito Intestinal: ( ) 1 a 2x na semana ( ) 3 a 5x na semana ( ) Todos os dias

6.1 Constipação: ( ) Sim ( ) Não

Rua: Nhonhô Pereira, 41 – Vila Aires. Tel. (14) 3733.1103 / WhatsApp. (14) 99744.8314. Avaré-SP
 Ana Beatriz Ramos Cavecci
Nutricionista
CRN-3 61419/P

Hábitos Alimentares
1- Dieta: ( ) Já Praticou ( ) Pratica ( ) Nunca Praticou

2- Hábito Alimentar da Família: ( ) Saudável ( ) Normal ( ) Inadequado

3- Refeições:

3.1 Nº de Refeições Diárias: ____________________

3.2 Local Habitual: ( ) Em casa ( ) Em Restaurante ( ) Na rua

3.3 Onde: ( ) Sentado a Mesa ( ) Em Frente a Tv/Celular ( ) Em pé

3.4 Acompanhado: ( ) Sim ( ) Não

3.5 Dificuldades em seguir horários: ( ) Sim ( ) Não

4- Preparações:

4.1 Alimentos industrializados? ( ) Sim ( ) Não frequência: __________________

4.2 Frutas, verduras e legumes diariamente: ( ) Sim ( ) Não

4.3 Consome PTN animal: ( ) Sim ( ) Não

4.3.3 Leite: ( ) Sim ( ) Não obs: _______________________

4.4 Consome PTN vegetal: ( ) Sim ( ) Não obs: _______________________

4.5 Açúcares diariamente: ( ) Sim ( ) Não

Rua: Nhonhô Pereira, 41 – Vila Aires. Tel. (14) 3733.1103 / WhatsApp. (14) 99744.8314. Avaré-SP
 Ana Beatriz Ramos Cavecci
Nutricionista
CRN-3 61419/P

Recordatório de 24h

Hora/ Local Alimentos/ Preparações Quantidade

Café da
Manhã:

Lanche da
Manhã:

Almoço:

Lanche da
Tarde:

Jantar:

Ceia:

Rua: Nhonhô Pereira, 41 – Vila Aires. Tel. (14) 3733.1103 / WhatsApp. (14) 99744.8314. Avaré-SP