Nome:_______________________________________________________

Data Nascimento ____/_____/____ Idade: ______ anos Sexo: ( )M ( )F

1) HÁBITOS DE VIDA:
Fumante: ( ) Não ( ) Sim Pratica exercício físico:
Frequência:__________ Quantidade:_________ ( ) Não
Etilista: ( ) Não ( ) Sim Frequência:_________ ( ) Sim Qual:_________________
Quantidade:________ Frequência:_______ Duração:________

2) HISTÓRICO CLÍNICO:
( ) Sem doença ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Doença cardiovascular ( ) Dislipidemia ( ) Anemia ( )
Disfunção de tireoide ( ) Hiperuricemia ( ) Outras:

3) HISTÓRICO FAMILIAR:
( ) Sem doença ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Doença cardiovascular ( ) Dislipidemia ( ) Anemia ( )
Disfunção de tireoide ( ) Hiperuricemia ( ) Outras:

4) MEDICAÇÕES:
Faz uso de medicações? ( ) Sim ( ) Não
Quais?__________________________________________________
5) APETITE: 6) INTESTINO:
7) EXAMES BIOQUÍMICOS:
DATA GLICEMIA TRIGLICÉRIDES COLESTEROL HDL LDL TGO TGP

8) ANAMNESE ALIMENTAR:
ALERGIAS: INTOLERÂNCIAS:
PREFERÊNCIAS:
Frequências: Frutas ____ Verduras ____ Massas____ Arroz____ Feijão____ Pão____Frituras____
Recordatório 24hrs:

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 9) ANTROPOMETRIA:
PESO USUAL:______kg ESTATURA:_____m
DATA PESO % GORDURA % MÚSCULO % ÁGUA PESO DO IMC (kg/m²) RCQ
OSSO

DATA PESCOÇO BRAÇO ANTEBRAÇO PUNHO TÓRAX CINTURA ABD QUADRIL COXA PANTURRILHA

10) DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

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11) REVISÃO:

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