UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA

DEPARTAMENTO DE SAÚDE II - CAMPUS DE JEQUIÉ –

CURSO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA: FUNDAMENTOS DO PROCESSO DE CUIDAR
EM ENFERMAGEM I
(Elaborado pelos professores Ronney Pereira Cabral e Joana Angélica Andrade Dias)

INVESTIGAÇÃO - HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

1. IDENTIFICAÇÃO:
NOME DO PACIENTE:___________________________________NASCIMENTO:___/___/____
Nº. DE REGISTRO: _______________________________ DATA DE ADMISSÃO:___/___/____
UNIDADE DE SAÚDE: _______________________________ LEITO: _______________
PROCEDÊNCIA/CIDADE:_____________________________________ ENDEREÇO: ________
________________________________________________________________________________
IDADE: ___________________________ Sexo: Masculino( ) Feminino( )
RAÇA/COR: Branca( ) Preta( ) Amarela( ) Parda( ) Indígena( )
ESTADO CIVIL:Solteiro( ) Casado( ) Desquitado( ) Divorciado( ) Viúvo( ) União estável( )
ESCOLARIDADE: Analfabeto( ) Fundamental completo( ) Fundamental incompleto( )
Médio completo( ) Médio incompleto( ) Superior completo( ) Superior incompleto( )
RELIGIÃO: Católico( ) Evangélico( ) Espirita( ) Candomblé/umbanda( ) Agnóstico( )
Outra( )_____________________

2. DIAGNÓSTICO MÉDICO: _____________________________________________________

3. INFORMANTE:
Paciente( ) Membro da Família( ) Amigo( ) Profissional de saúde( )

4. HISTÓRIA DA DOENÇA :
4.1. Queixas/sintomas que o levaram a procurar este
serviço/internamento:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4.2. Quando começaram estas queixas/sintomas: _________________________________________
4.3. Como surgiram: gradual( ) ou subitamente( )
4.4 Onde estava nesse momento?_____________________________________________________
4.5 Quem te ajudou ou o que fez para tentar resolver essa situação?__________________________
________________________________________________________________________________
4.6. Como chegou até aqui e em que condições?
4.7 Já vinha sentindo estas queixas ou queixas semelhantes anteriormente? Sim( ) Não ( )
O que sentia? __________________________________________________________________.
4.8. Eram frequentes( ) ou esporádicas ( )
4.9.Buscou ajuda de profissionais da saúde para tentar evitar chegar a este ponto? Não( ) Sim( ).
Quais:___________________________________________________________________________
5.10. Tratamentos realizados antes deste internamento:
medicamentoso: Não( ) Sim( ). Quais: _____________________________________________
________________________________________________________________________________
Fitoterápico: Não( ) Sim( ). Quais: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
Outro(s): ________________________________________________________________________
4.11Exames ou procedimentos realizados antes deste internamento__________________________
________________________________________________________________________________
OBS: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
6.1. Tipo de parto que nasceu: Normal( ) Cesária ( )
6.2. Idade da menarca: ________________ 6.3 Idade da 1ª relação sexual: _________________

6.4. Atividade sexual: Inativa( ) Ativa( ). Método(s) contraceptivo(s) em uso: _____________

________________________________________________________________________________
6.5. Menopausa? Não( ) Não se aplica( ) Sim ( ). Idade: ______________________
6.6. Número de gravidezes: _______________ 6.7. Número de partos: _______________________
Tipos dos partos___________________________________________________ Não se aplica ( )
6.8.Sono e repouso: Normal( ) Alterado( ), como: ___________________________________
________________________________________________________________________________
6.9. Funcionamento urinário: Normal( ) Alterado( ): ________________________________
________________________________________________________________________________
6.10. Funcionamento intestinal: Normal( ) Alterado( ):______________________________
________________________________________________________________________________
6.11. Hábitos alimentares: Normal( ) Alterado( ): __________________________________
________________________________________________________________________________

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
7.1. Apresentou doenças próprias da infância, como sarampo, catapora, caxumba, etc)? Não( )
Sim( ). Quais: __________________________________________________________________
7.2. Já esteve internado anteriormente? Não( ) Sim( ). Quantas vezes? __________________
Motivo:_________________________________________________________________________
7.3. Já apresentou doenças infectocontagiosas? Não( ) Sim( ). Quais: __________________
________________________________________________________________________________
7.4. Já fez algum tipo de cirurgia? Não( ) Sim( ). Quais: _____________________________
________________________________________________________________________________
7.5. Apresenta alergias? Não( ) Sim( ). Alérgeno(s): ________________________________
________________________________________________________________________________

8.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

8.1. História de doenças congênitas na família? Não( ) Sim( ).
( ) Diabetes: Mãe( ) Pai( ) Irmãos( ) Avós paternos( ) Avós maternos( )
Tios maternos( ) Tios paternos( ) Nenhum deles ( )
( ) Hipertensão: Mãe( ) Pai( ) Irmãos( ) Avós paternos( ) Avós maternos( )
Tios maternos( ) Tios paternos( ) Nenhum deles( )
( ) Câncer: Mãe( ) Pai( ) Irmãos( ) Avós paternos( ) Avós maternos( )
Tios maternos( ) Tios paternos( ) Nenhum deles( )
( ) Cardiopatias: Mãe( ) Pai( ) Irmãos( ) Avós paternos( ) Avós maternos( )
Tios maternos( ) Tios paternos( ) Nenhum deles( )
( ) Doenças mentais: Mãe( ) Pai( ) Irmãos( ) Avós paternos( ) Avós maternos(
) Tios maternos( ) Tios paternos( ) Nenhum deles( )
( ) Outras doenças/parentes: _____________________________________________________

9. IMUNIZAÇÃO (Vacinas que já tomou): ____________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10.HISTÓRICO OCUPACIONAL:
10.1. Profissão/ocupação: ___________________________________________________________
10.2. Jornada semanal de trabalho: 20h( ) 30h( ) 40h( ) 60h( ) Outra: ______________
10.3. Tempo que exercício da profissão/ocupação: _______________________________________
10.4. Usa equipamentos de proteção individual/EPI? Não( ) Sim( ). Quais: _________________
________________________________________________________________________________

11.CONDIÇÕES DE MORADIA/ HÁBITOS DE VIDA:

11.1 Dados da residência:
a) Fixa( ) Alugada( ). Número de pessoas que residem na casa: ________________________
b) Cômodos existentes: _____________________________________________________________
c) Tipo de construção: Taipa( ) Bloco( ) Adobão( ) Outro: ______________________
d) Rede de esgoto: Sim( ) Não( )
e) Abastecimento de Água: Embasa( ) Poço artesiano( ) Lagos/lagoas/rios( )
f) Tratamento da água para consumo: filtra( ) ferve( ) Nenhum( ) Outro: _____________
g) Destino dos dejetos: Fossa séptica( ) Fossa Seca( ) Ar livre( ) Margens do rio( )
h) Destino do lixo: Coleta pública( ) Terreno baldio/ar livre( ) Incineração( )
11.2. Hábitos de Vida:
a) História de banhos em rios/lagoas/poços:Não( ) Sim( ). Há quanto tempo atrás: _______ ano(s)
b) História de Vícios: Nenhum( ) Etilismo( ) Tabagismo( ) Outras drogas( ) Quais:
________________________ Idade que começou a usar:___________ Idade que
abandonou:_____________________ Quantidade consumida diariamente:____________________
c) Atividades de lazer: Não( ) Sim( ). Quais: _______________________________________
d) Prática de atividade física: Não( ) Sim( ). Qual: _________________________________
___________________________________ Frequência semanal: ___________________________
e) Realiza visita médico: Não( ) Sim( ). Frequência anual: ____________________________
f) Realiza visita ao odontólogo: Não( ) Sim( ). Frequência anual: _______________________
g) Procura unidade de saúde próximo de casa: Não( ) Sim( ). Qual: ______________________
___________________________________________. Frequência anual: _____________________

12. PERCEPÇÕES E EXPECTATIVAS DO CLIENTE:

12.1. Apresenta algum tipo de medo ou preocupação: Não ( ) Sim ( ). Quais:
________________________________________________________________________________
12.3. Algo lhe incomoda aqui? O que? ________________________________________________
12.4. Quanto tempo espera ficar internado? _____________________________________________
12.5. o que sabe sobre a sua doença e tratamento:________________________________________
________________________________________________________________________________
12.6. O que espera da equipe de saúde/enfermagem? _____________________________________
________________________________________________________________________________

13. IMPRESSÕES DO ENFERMEIRO/ENTREVISTADOR:

Receptivo/colaborador( ) Introspectivo( ) Comunicativo( ) Alegre/bem humorado( )
Triste( ) Deprimido( ) Desanimado( ) Outro(s):______________________________

14. DADOS CLÍNICOS DE INTERESSE PARA A ENFERMAGEM (resultados de exames

laboratoriais e de imagem, medicações em uso, dieta prescrita,
etc).____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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DATA______/______/______ ________________________________________
ASSINATURA/COREN