DISCIPLINA FUNDAMENTOS DO PROCESSO DO CUIDAR

PROCESSO DE ENFERMAGEM – FASE 1: Histórico de Enfemagem/Coleta de Dados

ROTEIRO ANAMNESE

Identificação do paciente
Nome José Carlos Marin Idade 74
Endereço:Rua General Feorencio Osaso - n 367 -SP
Sexo Gênero Cor (X ) branca Crença / Religião Estado ( X ) casado
(X ) Masculino (X) Masc. ( ) parda (x) Católico Civil ( ) solteiro
( ) Feminino ( ) Fem. ( ) preta ( ) Protestante ( ) divorciado
( ) outro ( ) amarela ( ) Espírita ( ) viúvo
_________ ( ) indígena ( ) Nenhuma ( ) união consensual
( ) outros ___________
Escolaridade Naturalidade/Nacionalidade Filhos
( ) sem instrução (X ) completo Brasileiro ( ) não
( ) ensino fundamental 1 ( ) incompleto Procedência ( X) sim
( ) ensino fundamental 2 Quantos ______
4
( ) ensino médio Profissão
( ) ensino superior Mertalugico (aposentado)
( ) não determinado Ocupação

Dados clínicos
Queixa principal (motivo principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as
expressões por ele utilizadas)
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Dor na perna
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História da doença atual (Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o
sintoma com suas características e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da
história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida
tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure evolução, exames e tratamentos já realizados)
Enquanto trabalhava na limpeza do seu quintal da sua casa, caiu uma pedra na sua perna/pé, teve
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pouco sangramento, dor de imediato, limpou e lavou o ferimento em casa e no dia seguinte procurou
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um médico, no momento sente dores mínimas
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Antecedentes pessoais
Doenças da infância Doenças crônicas Cirurgias prévias
( X) sarampo ( X ) Hipertensão arterial ( X ) Diabetes ________________________
Amídala e catarata
Mellitus ________________________
( ) varicela ( ) Dislipidemia ( ) Infarto prévio Imunizações
( ) rubéola ( ) AVC prévio ( ) outras ( X ) dupla adulto
( ) caxumba _____________________________________ ( ) sarampo
X X
( ) outras _____________________________________ ( X ) influenza
____________________ _____________________________________ ( X ) febre amarela
Inflamação nas amígdalas
____________________ Outros:_________________
Medicamentos em uso atual Alergias
Nome/posologia ( ) Medicamento. Qual?
____________________________________________
Pregabalina - circulação ____________________________________________
____________________________________________
Sinvastatina - colesterol ( ) Alimento. Qual?
____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ( ) Outra. Qual?
____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________
Antecedentes familiares (pais, avós) ____________________________________________________________
Diabetes, pressão alta
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NHB PSICOBIOLÓGICAS
HÁBITOS DE VIDA
Nutrição: Quantas refeições faz ao dia? _________________________________________________________
3
Alimentação e Hidratação (descrever as refeições e consumo de líquido em um dia habitual na última semana)
Café da manhã _____________________________________________________________________________
Pão com manteiga e café com leite
Almoço ___________________________________________________________________________________
Arroz, feijão, carne e salada
Jantar ____________________________________________________________________________________
Sopa, lanches
Intervalos _________________________________________________________________________________
Fruta, gelatina, sorvete e bolo
Intolerâncias/Alergias ( X ) não ( ) sim. Qual? __________________________________________________
Ingesta hídrica: Quantidade diária: ______
2 litros
Restrição Hídrica ( X ) não ( ) sim. Quanto? ____________________________________________________
Atividade física (qualquer movimento corporal que gere resulte em gasto energético)
Doméstico ( ) não ( ) sim. Qual? ________________________________________________________
Levantar objetos pesados
X
Trabalho ( X ) não ( ) sim. Qual? ________________________________________________________
Maior parte do tempo no trabalho: ( ) em pé ( X ) sentado
Transporte ( X ) não ( ) sim. Qual? ________________________________________________________
Lazer ( ) não ( X) sim. Qual? ________________________________________________________
Caminhar
Exercício físico (X ) não ( ) sim. Qual? ________________________________________________________
Sono e Repouso
Horas dormidas por noite ________
8/10h Dorme durante o dia? ( ) não ( X ) sim. Quanto tempo? ____________
2 horas
Cuidado corporal - Higiene
Oral. Frequência ___________
3 vezes Corporal. Frequência _________
2 vezes Couro cabeludo. Frequência _________
Eliminação Vesical:
Frequência:____________________
4x/5x por dia OBS:________________________________________________________
Normal
Eliminação Intestinal:
Frequência:____________________
3x por semana OBS:________________________________________________________
Ressecado/ intestino preso
 Atividade Sexual (X ) não ( ) sim. Parceiro fixo ( ) não (X ) sim.
Uso de preservativo ( ) não ( ) sim. Qual? __________________________________________________
Problemas relacionados______________________________________________________________________
( ) Tabagista ( ) Ex-tabagista. Parou há quanto tempo ____________________
Nº de anos que fuma ou fumou _____ Nº de maços que fuma ou fumou/dia _____ Anos/maço ________
Consumo de álcool
O que consome ________________________
Cerveja Quantidade por dia __________
1 vez Nº dias na semana _________
1vez
Consumo de drogas ilícitas
O que consome ________________________ Quantidade por dia __________ Nº dias na semana _________
CONDIÇÕES DE MORADIA
Localização ( )rural ( ) urbana Rede elétrica ( ) não ( ) sim Coleta de lixo ( ) não ( ) sim
X X X
Água encanada e tratada ( ) não ( X ) sim Encanamento/Esgoto ( ) não ( ) sim
X
Tipo de construção ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) taipa/barro ( ) palha ( ) outro _____________________
Cimento
Nº pessoas no domicílio ___________
7 Nº cômodos _____________
4 quartos/ 3 banheiros

NHB PSICOSOCIAIS
Comunicação ( ) preservada ( )alterada. Qual alteração? _________________________________________
X
Atenção e compreensão ( ) preservada ( )alterada. Qual alteração? _______________________________
X
Conhecimento sobre a hospitalização ou doença ( ) não ( ) sim
X
Estado emocional frente à doença ( ) medo/ insegurança (X ) preocupações. Quais? ___________________
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Medo de inflamar/ medo de recuperar (de não curar)
Problemas decorrentes da hospitalização ( ) trabalho/escola ( ) econômica ( ) familiar
Atividades de recreação e lazer ( X )TV ( X)leitura ( )trabalhos manuais ( )jogos ( ) outras. Quais?
X X
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Passear (praia)
Interação social. Apoio: ( X )família ( X)amigos ( ) Pefere ficar sozinho ( ) não se adapta a lugares ou
situações novas. Obs.: _______________________________________________________________________
Suporte Financeiro: ( ) Possui recursos para tratamento médico ( ) Possui convênio médico / seguro saúde
X
( ) tem auxilio de familiares ( ) exclusivamente recursos do SUS
Condições do paciente para o auto cuidado: ( ) Independente Necessita de ajuda para ( ) muitas atividades
X
( ) poucas atividades ( ) Totalmente dependente

NHB PSICOESPIRITUAIS
Pratica de atividade religiosa/espiritual ( ) não ( ) sim. Frequência ______________________________
1vez por semana
X
Qual? _____________________________________________________________________________________
Católica
Necessita de acompanhamento religioso ( ) não ( ) sim. Qual? ___________________________________
X

Impressões do Entrevistador: __________________________________________________________________

Paciente cooperativo, sério, quieto, não teve dificuldade para compreender as
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perguntas e não teve/ apresentou desconforto em responder
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