Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ANAMNESE INFANTIL
Nome: ________________________________________________________________________
D.N.: _____ / _____ / ______ Idade:______anos e______meses
Data: _____ / _____ / ______ Nº do Prontuário: ____________________
Sexo: ( ) F ( )M CPF/DI: ______________________________________
Naturalidade:______________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________
Telefone: _____________________ Cidade: ________________ CEP: _____________________
Nome da mãe: ____________________________________________ Profissão: _____________
Nome do pai:______________________________________________ Profissão: _____________
Escola: ________________________________________________________________________
Série: ____________________________Professora:___________________________________
Encaminhado por: _______________________________________________________________
Informante: ____________________________________________________________________
Queixa: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Hábitos orais:
Chupeta: ( ) não ( ) sim até quando:__________tipo do bico: _________________
Dedo: ( ) não ( ) sim até quando:_________________ qual dedo:__________________
Range os dentes: ( ) sim ( ) não
Onicofagia: ( ) sim ( ) não
( ) outros, quais e até quando?________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Andou com quantos anos?_________________
Teve ou tem dificuldades motoras? __________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Primeira palavras?_________________ Primeiras frases?______________
Atualmente:
Pronúncia correta: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
É bem entendido (a): ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Com salivação excessiva: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Articulação muito trancada: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Sigmatismo: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Ceceio anterior: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Ceceio lateral: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
Disfluência/gagueira: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes ( ) não sabe
A fala é ( ) baixa ( ) alta ( ) normal ( ) não sabe
A fala é ( ) rápida ( ) devagar ( ) normal ( ) não sabe
Percebem-se problemas de voz: ( ) sim ( ) não ( ) não sabe
Percebem-se problemas de linguagem: ( ) Não ( ) Sim ( ) não sabe
Descrever:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Saúde em geral:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tratamentos realizados:
INÍCIO CONCLUSÃO
TRATAMENTO MOTIVO
(idade) (idade)
( ) Fisioterapêutico
( ) Fonoaudiológico
( ) Homeopático
5
( ) Neurológico
( ) Odontológico
( ) Otorrinolaringológico
( ) Outros
( ) Psicológico
( ) Psicopedagógico
______________________________________________________________________________
Escolaridade:
Problemas? ( ) Não ( ) sim De que ordem?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
( ) destro ( ) canhoto ( ) ambidestro
Comportamento
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________ __________________________________
Estagiário Prof. responsável