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DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
Data: _____/_____/_____ idade: ___________ Data: _____/_____/_____ idade: ___________ Data: _____/_____/_____ idade: ___________
Conclusão______________________________ Conclusão______________________________ Conclusão______________________________
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Primeiro Ano
0 a 3 meses
Idade cronológica_______ data da avaliação_____/_____/_____
A. MOTOR B. COGNITIVO-SOCIAL C. AUDITIVO-VERBAL
Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV
1. de bruços levanta momentaneamente a cabeça e 1. olha para os olhos do examinador/mãe 1. produz sons guturais
movimenta as pernas (deitado)
2. movimenta a cabeça de um lado para outro 2. acompanha com os olhos o movimento do 2. produz no mínimo dois sons vocálicos
quando deitado de costas examinador/mãe (deitado)
3. sustenta a cabeça momentaneamente 3. acalma-se quando a mãe se aproxima/fala com 3. acorda ou assusta-se com barulho intenso
ele (deitado)
4. levanta a cabeça 45º (de bruço) 4. sorri em resposta ao sorriso examinador/mãe 4. procura ou dirige o olhar para um som
5. segura momentaneamente um objeto colocado em Observações 5. aquieta-se ao ouvir a voz da mãe
sua mão e depois solta
6. movimenta as duas mãos ao mesmo tempo Observações
7. procura o bico da mamadeira ou do seio
8. suga com força e de forma ritmada
9. suga, inspira, deglute e expira
10. engole com facilidade
4 a 6 meses
Idade cronológica_______ data da avaliação_____/_____/_____
A. MOTOR B. COGNITIVO-SOCIAL C. AUDITIVO-VERBAL
Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV
1. sustenta a cabeça 1. tenta pegar objetos quando os vê 1. produz (+2) sons vocálicos
2. quando de bruços levanta a cabeça e olha a sua 2. sorri 2. produz sílabas isoladas
volta
3. rola no berço 3. produz sons em resposta ao sorriso 3. vocaliza quando se fala com ele
4. arrasta-se 4. sorri para a sua imagem no espelho 4. produz sons com variação de entoação
5. senta-se com apoio Observações 5. repete o som que produz
6. segura objetos 6. localiza o som lateral, para ambos os lados
7. abre a boca frente ao alimento oferecido Observações
8. suga o alimento da colher
9. deglute com padrão de amassamento
10. morde
Perissinoto, Pedromônico, Azevedo, Silva & Isotani, 2002
7 a 9 meses
Idade cronológica_______ data da avaliação_____/_____/_____
A. MOTOR B. COGNITIVO-SOCIAL C. AUDITIVO-VERBAL
Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV
1. senta-se momentaneamente sem apoio 1. olha ativamente para o ambiente, explorando-o 1. produz sons com variação de entoação
visualmente
2. olha objetos ao seu redor quando está sentado 2. aceita brinquedo do estranho quando no colo 2. produz sílabas repetidas
da mãe/cuidador
3. fica em pé momentaneamente ao ser seguro pelas 3. explora um brinquedo de diferentes maneiras 3. aumenta o balbucio na presença de outras
mãos (põe na boca, sacode, etc) pessoas
4. pega um objeto em cada mão 4. toca a imagem refletida no espelho 4. atende quando chamado
5. transfere objetos de uma mão para a outra Observações 5. volta a cabeça diretamente para o som lateral e
indiretamente para baixo
6. pega objetos pequenos com dois dedos Observações
7. come sozinho a papa ou bolacha
8. prende a colher com os lábios
9. apresenta movimento vertical de mastigação
10. morde seguidamente
10 a 12 meses
Idade cronológica_______ data da avaliação_____/_____/_____
A. MOTOR B. COGNITIVO-SOCIAL C. AUDITIVO-VERBAL
Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV
1. senta sem apoio 1. grita para conseguir atenção 1. emite sílabas repetidas
2. engatinha 2. percebe quando a mãe está para sair 2. imita sons produzidos por outras pessoas
3. fica em pé sem apoio 3. coopera em jogos (esconder e cantar) 3. aponta para pedir coisas
4. anda apoiando em móveis 4. imita sílabas/palavras 4. compreende ordens: 2/3 (nível I) dá tchau,
joga beijos, bate palma
5. aceita o lápis e espontaneamente rabisca Observações 5. compreende situações familiares como: papai
chegou, vamos passear
6. mastiga contraindo a bochecha 6. localiza o som diretamente para baixo
7. coordena a respiração durante goles de líquido Observações
8. limpa o alimento escorrido da boca
16 a 18 meses
Idade cronológica_______ data da avaliação_____/_____/_____
A. MOTOR B. COGNITIVO-SOCIAL C. AUDITIVO-VERBAL
Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV
1. anda sozinho sem apoio 1. entende proibição 1. fala o nome de objetos conhecidos
2. sobe escadas com apoio sem alternar os pés 2. recupera objeto escondido sob anteparo 2. chama-se de nenê
3. agacha-se para pegar objetos 3. associa ações a objetos (pente/colher – em si 3. emite duas palavras juntas
mesmo)
4. sobe em cadeiras 4. nomeia um dos 5 objetos (boneca, bola, 4. compreende ordens simples sem gestos. Nível
chupeta, carro, colher) III ( aponta partes do corpo)
5. tenta chutar objetos Observações Observações
6. quando quer um objeto que não está ao seu
alcance, utiliza um outro instrumento para alcança-lo
7. tira a roupa (ex: shorts)
8. tenta virar páginas de livros
9. rabisca
10. controle total da deglutição da saliva
11. mastiga com rotação de mandíbula
Terceiro Ano
25 a 30 meses
Idade cronológica_______ data da avaliação_____/_____/_____
A. MOTOR B. COGNITIVO-SOCIAL C. AUDITIVO-VERBAL
Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV
1. corre sem cair 1. convida adulto para a brincadeira 1. fala frases de 2 ou 3 palavras (mínimo 3
frases)
2. sobe e desce escadas, sem alternar os pés e sem 2. constrói torre de seis cubos 2. participa de diálogos curtos
apoio
3. anda para trás 3. aponta 5 figuras apresentadas 3. pergunta o nome dos objetos
4. tira os sapatos e meias 4. discrimina 2 advérbios (em cima, embaixo, 4. repete sua fala quando não é entendida
dentro e fora)
5. salta por impulsão ( ↑ ) Observações 5. nomeia 2/5 figuras
Observações 6. nomeia partes do corpo
7. compreende histórias curtas
Quarto Ano
37 a 42 meses
Idade cronológica_______ data da avaliação_____/_____/_____
A. MOTOR B. COGNITIVO-SOCIAL C. AUDITIVO-VERBAL
Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV Comportamentos AN AV
1. sobe e desce escadas sem apoio 1. desenha figura humana com 3 partes 1. faz frases com 3 ou 4 palavras (mínimo de 3
frases)
2. corre e pára ao final da linha 2. constrói ponte com 3 cubos com modelo 2. respeita diálogos
presente
3. equilibra-se em um pé por um segundo (D ou E) 3. imita seqüência de ações 3. nomeia 1 cor (vermelho/ amarelo/ azul)
4. salta 20 cm de extensão a)bater palmas 4. compreende 2/3 adjetivos (cansado/ frio/fome)
5. pedala b)bater palmas e tocar o nariz 5. define 2/3 objetos pelo uso ( copo/ cadeira/
c)bater palmas, tocar o nariz e colocar as mãos lápis)
sobre as pernas
6. põe camisa e calça 4. repete seqüências numéricas (2-5, 4-3, 8-3-4) Observações
7. desabotoa (só marcar “sim” se acertar a última)
8. copia uma cruz (+ ) Observações