COMO VOCÊ FICOU SABENDO DESTE SERVIÇO (ex.: indicação de amigo, Facebook, Instagram, Google...)?

OBJETIVO DA CONSULTA:

FICHA CADASTRAL
Nome:
Data Nascimento: Idade:
Telefone(s): E-mail:
Atividade profissional:

Por gentileza, leia as opções abaixo e identifique através de um (X) em qual fase de mudança comportamental você se
enquadra:
(_ ) Pré-contemplação (Quando não pretende modificar a alimentação num futuro próximo).
( _) Contemplação (Quando reconhece as práticas alimentares como inadequadas, mas ainda visualiza diversas barreiras
para modificá-las).
( _) Preparação (Quando está decidido a alterar a alimentação e estilo de vida nos próximos dias).
( _) Ação (Quando alterou determinadas práticas alimentares nos últimos meses).
( _) Manutenção (Quando mantém a mudança alimentar por mais de seis meses).

Identifique Vantagens e Desvantagens para a Mudança do Comportamento Alimentar. Isso estimulará sua reflexão.
a) Quais as Vantagens e Desvantagens do seu comportamento alimentar permanecer como está?
Vantagens:________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Desvantagens:_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

b) Quais as Vantagens e Desvantagens de alterar/trabalhar o seu Comportamento Alimentar?

Vantagens:________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Desvantagens:_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
 Cabe ressaltar que é de extrema importância para a obtenção de um resultado fidedigno, que o paciente seja honesto
em sua resposta!

DADOS CLÍNICOS
Você tem alguma doença ou está atualmente enfrentando algum problema de saúde? Se sim, marque um X:
( ) Pressão Alta
( ) Diabetes
( ) Problemas cardíacos
( ) Colesterol ou triglicérides
elesvados
( ) Problemas renais
( ) Intestino preso ou diarreia
( ) Prisão de ventre (gases)
( ) Alergia alimentar (se sim,
especificar)
( ) Azia
( ) Má digestão
( ) Gastrite ou úlcera estomacal
( ) Refluxo
( ) Enxaqueca
( ) Cansaço e indisposição
( ) Fica doente frequentemente

Obs.: Se houver exames sanguíneos feitos há no máximo 2 meses, LEVAR NA CONSULTA!

MULHERES – ESPECÍFICO. Em caso afirmativo, marque um X:

( ) Climatério ( ) Menopausa ( ) TPM ( ) Edema ( ) Gestações ( ) Anemia ( ) Hemorragia
( ) Infecções do aparelho urinário ( ) Outros

Cite as medicações ou suplementos que você utiliza, incluindo a dose:

Você pratica exercícios físicos? Qual? Frequência? Duração?

HÁBITOS E PREFERÊNCIAS ALIMENTARES

Ingestão Hídrica em litros/dia:
Horas de sono/dia:
Acorda durante a noite?
Demora pegar no sono?
Você come Carnes/Frango/Peixe/Porco/Ovos, ou não ingere algum destes?

Ingere Iogurte, leite e queijos?

Você come frutas? Quais as preferidas?
Você come verduras e legumes? Quais os preferidos?
Alimentos prediletos:

Alimentos que não gosta:

Ingere bebidas alcoólicas? ( ) sim ( ) não

Se sim, especifique os tipos, frequência e quantidade de consumo:

Mora com quem?

Quem faz as compras no supermercado?
Quem cozinha na sua casa?
Horário do dia em que sente mais fome:
Estrutura no trabalho: possui geladeira, microondas, liquidificador?

Já fez dieta alguma vez? Como foi? Se sim, quais foram suas principais dificuldades?

Você tem facilidade ou dificuldade para seguir dietas?

OBS.:

Caso exista mais alguma observação ou informação importante que não foi questionada ao longo deste formulário, por
favor, especifique;

Muito obrigado!
Me. Rafael Frata
Nutricionista & Coach