Xxxxxdd

Fisioterapeuta: _____________________________________ 10 04 2021

Data da Avaliação: ___/___/___
1) DADOS PESSOAIS
ILM
Nome: ________________________________________________________________________
Xxxx
Endereço:_____________________________________________________________________
Xxxxx
Telefone:______________ ou __________________
Xxxx 60
Data de Nasc.:___________ Idade:______ Atendente
Profissão:_________________________________
Ensino médio completo
Escolaridade: ______________________________________
Relacionamento atual: (X)Casada ( )Solteira ( )Viúva ( )Divorciada
()Outro__________________
Heterossexual
Orientação sexual:_______________

2) ANAMNESE

"Perda de xixi ao tossir e espirrar"

Queixa Principal:______________________________________________________________
HDA e HDP:
_____________________________________________________________________________
Refere episódios constantes de perda urinária após a terceira gestação (há 29 anos atrás),com
agravo da perda, principalmente ao tossir e espirrar, noctúria, sensação de enchimento vesical
_____________________________________________________________________________
reduzida e enurese noturna. Não realizou nenhum
_____________________________________________________________________________
tratamento e atualmente faz uso de forro (pano)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ESTUDO URODINÂMICO: Data: __/__/____ NÃO REALIZOU

F. Médio:_______ ml/s Vol. Urina: _______ml F. Máximo:__________________
Padrão de Curva:________________ T.T. Micção:_____s Resíduo Miccional:______ml
C.V. 1º desejo:___________ml C.V. Máxima:______ml Complacência:____________
Contração não inibida ( ) sim não ( ) Volume:_______ml Perda:___________ml
Perda ao esforço ( ) sim não ( ) VLPP:________________ Perda:___________ml
Nome do médico:____________________________ Diagnóstico:_______________________

FLUXO URINÁRIO
( ) Perde antes de iniciar a urina ( ) Perde após urinar ( ) o jato para e recomeça
( ) Disúria ( ) Sensação de esvaziamento incompleto ( ) enurese noturna
( ) Gotejamento pós-miccional ( ) Esforço para urinar ( ) hesitação
( ) Hematúria ( ) Noctúria ( ) Perda constante de urina

Quais atividades que você perde mais urina:

(X) tosse ( ) relação sexual ( ) riso ( ) espirro
( ) contato com a água ( X) erguer peso ( ) caminhando ( ) agachar
( ) transição da sedestação para ( ) transição da bipedestação ( ) Outros:_____________
bipedestação para sedestação

Paciente apresenta urgência miccional? ( ) não ( ) sim

Apresenta urge-incontinência? ( ) não ( ) sim
Quantidade de perda de urina: ( ) em gotas ( ) em jato ( ) continuo ( ) molha a calcinha
( ) molha a calça ( ) perde todo o conteúdo da bexiga
4x
Frequência miccional dia: __________ 2x
noite: ___________ Usa forro/protetor: ( ) não ( ) sim
Pano 2x
Qual tipo?________________________ Quantas trocas diárias? __________________
5h
Segura muito a urina? ( ) Não ( ) Sim Quanto tempo? ____________
Desde que começou os sintomas: ( ) igual ( ) piorou ( ) melhorou
Já fez algum tratamento? ( ) Não ( ) Sim. Qual? _______________________________
Evita fazer alguma coisa por causa da perda de urina? ( ) Sim ( ) Não
Viajar
O que? _______________________________________________________________________

SISTEMA INTESTINAL
( ) normal ( ) constipação ( ) hemorróidas
 ( ) ____x ao dia ( ) ____x por semana

Necessita de alguma manobra especial para conseguir evacuar: ( ) sim ( ) não

Se sim, qual: ______________________________________________________
( ) perde gases ( ) perde fezes líquidas ( ) perde fezes sólidas
Toma algum tipo de medicamento para evacuar: ( ) sim ( ) não
Qual: _______________________ Frequência: _________________
Você vai ao banheiro sem estar com vontade: ( ) sim ( ) não ( ) urina ( ) fezes
Se sim, de quanto em quanto tempo (em média):_____________________

AVD
Exercício físico: ( ) sim ( ) não Qual:_________________ Frequência/tempo:___________
Evita fazer alguma coisa por causa da perda de urina: ( ) sim ( ) não
Viajar
Se sim, o que:__________________________________________________________________

HÁBITOS
Cigarro: ( ) sim ( ) não Quantos por dia:____________________
Álcool: ( ) sim ( ) não Quanto por dia:____________________
Alimentos e quantidade (quantas unidades, quantas xícaras ou copos por dia)
3 a 4 xícaras
( ) café:_______________________________________________________
( ) adoçante:___________________________________________________
Laranja1
( ) frutas ácidas:________________________________________________
( ) refrigerantes (tipo cola ou guaraná):______________________________
( ) comidas apimentadas:_________________________________________
( ) chás (cafeinado):_____________________________________________
( ) chocolates:__________________________________________________
Evita o consumo de líquidos: ( ) sim ( ) não
1
Ingestão de liquido por dia:________ lts Água 500ml

HISTÓRICO
Antecedentes familiares (anotar a doença e o antecedente familiar)
_____________________________________________________________________________
Desconhece
_____________________________________________________________________________

Antecedentes pessoais:
Hipertensa e diabética
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Já fez tratamentos? ( ) radioterapia ( ) quimioterapia ( ) outros

Quanto tempo:____________________ Tipo e região do câncer:_________________________
Possui implante metálico/ marcapasso cardíaco? ( ) sim ( ) não

Medicamento Dosagem Tempo Causas

Losartana Não soube referir Há 5 anos HAS
Furosemida Não soube referir Há 2 anos Diurético

HISTÓRIA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA

3
G:___ P:___ 2
3 C:___ 1 Fórceps:___
N:___ 0
Não A:___
3500g/2500g
Peso RN maior/menor: _______________________
Durante a gestação houve episódio de perda de urina? ( ) sim ( ) não
Durante o puerpério houve episódio de perda de urina? ( ) sim ( ) não
Houve intercorrências durante o parto? ( ) sim ( ) não Qual?__________________________
Precisou fazer episiotomia? ( ) não ( ) sim
 Cesárea
Cirurgia ginecológica: ( ) não ( ) sim Qual:________________________________________
Menarca:_____ 49
14 anos Menopausa:_____ anos
Faz uso de terapia hormonal (climatério)? ( ) sim ( ) não
Faz uso de anticoncepcional? ( ) sim ( ) não
Complicações ginecológicas: ( ) DPC ( ) Corrimento ( ) Sangramento ( ) Endometriose
( ) Distopia ( ) Dismenorréia ( ) Infecção urinária de repetição ( ) Cistite Intersticial

ATIVIDADE SEXUAL
( ) ativa: frequência:_______________
2 anos
( ) inativa: tempo:_________________ Não sente vontade
motivo:_____________________________________
Vida sexual: ( ) ótima ( ) boa ( ) ruim ( ) péssima
Tem vontade de ter relação sexual: ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nunca
Sente prazer/excitação: ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nunca
Tem orgasmo: ( ) sempre ( ) ocasionalmente ( ) nunca
Sente dor durante a relação sexual: ( ) sim: posição ____________________________ ( ) não
Tem perda de urina na relação: ( ) antes ( ) durante ( ) após/orgasmo
Sente desejo de urinar durante a relação sexual: ( ) sim ( ) não
Mudou a sua atividade sexual por este problema da perda urinária: ( ) sim ( ) não
Se sim, o que:__________________________________________________________________
Seu marido sabe sobre a perda de urina: ( ) sim ( ) não

3) EXAME FÍSICO
85Kg Altura:_______
Peso:_______ 1,55m 35,4 (obesidade grau II)
IMC:_______
Inspeção:
Compatível com a idade
( ) coloração:______________________________ Presente
( ) pelos pubianos:____________________
( ) trofismo: _______________( ) cicatriz:__________________( Ausente
Sinfese púbica (cesárea)) corrimento:___________
Não
( ) quelóide:____________________ ( )eritema: _____________________________________
Não
( ) distopias no repouso:_______________________ ( ) contração perineal objetiva Não
( ) Contração isolada perineal ( )Contração de adutores ( ) Contração dos glúteos
( )Contração abdominal ( )Outras_____________________________________________
Reflexos: Bulbocavernoso/Clitoriano ( ) ausente ( ) presente
Cutâneo anal ( ) ausente ( ) presente
Tosse ( ) ausente ( ) presente ( ) com perda de urina
Palpação:
Consciência perineal: ( ) presente ( ) ausente ( ) 1ª vez ( ) a partir da 2ª vez
( ) dor a palpação (anotar em quadrante)
Não
( ) abdômen: _____________________________
Não realizado
Funcionalidade perineal: AFA_____
Perfect:
1
P (power):____
E (endurace):____2
0
R (repetição):____
5
F (fast):____
Ausente
E (elevação): _____
Abdômen e autores de quadril
C (co-contração):___
Ausente
T (time):___

Compreensão dos exercícios: ( ) ótima ( ) boa ( ) regular ( ) ruim

Motivação: ( ) boa ( ) ruim ( ) ausente
Presença de distopias com valsava: ( ) sim. Qual?____________ ( ) não
Objetivos do tratamento:__________________________________________________________
Tratamento proposto (fases):______________________________________________________