FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

Nome: ____________________________________________________________________________
Idade: __________________ Sexo: ( M ) ( F ) Ocupação: ____________________________
E-mail: __________________________________________ Contato: ( ) ___________________
Motivo da consulta: ______________________________________________________________

Onde faz as refeições: ( ) em casa ( ) na rua ( ) no trabalho

Vegetariano (a): ( ) sim ( ) não
Vegano (a): ( ) sim ( ) não
Fumante: ( ) sim ( ) não
Ingere bebidas alcoólicas? ( ) sim ( ) não Frequência: ________________
Prepara sua comida? ( ) sim ( ) não Frequência: ________________
Dorme bem? ( ) sim ( ) não Quantas horas: ____________
Faz atividade física? ( ) sim ( ) não Quais: _____________________
Mora com quantas pessoas? __________________ Outros: __________________________

Patologias:
( ) Diabetes ( ) Dislipidemia Faz uso de medicamento?
( ) Osteoporose ( ) Colite ___________________________
( ) Endócrino ( ) Câncer
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( ) Hipertensão ( ) Hipoglicemia
( ) Cardíaco ( ) Herpes ___________________________
( ) Refluxo ( ) Problema Renal ___________________________
( ) Gastroesofágico ( ) Hipotireoidismo ___________________________
( ) Gastrite ( ) Hipertireoidismo
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( ) Circulatório ( ) Fadiga Crônica
( ) Rinite/Sinusite ( ) Alergia ___________________________
( ) Dor de cabeça
Outro:
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Mastigação: ( ) lenta ( ) normal ( ) rápida

Frequência de evacuação: ________________________________________________________
Hábito Urinário: ___________________________________________________________________
Ingestão Hídrica: __________________________________________________________________
 HISTÓRICO FAMILIAR

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EXAMES

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OBSERVAÇÕES

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DATA ASSINATURA