Bellus

Biomedicina Estética
Facial – capilar - corporal

Nome: ________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________Complement
o:____________________________________Bairro________________________Cida
de:__________________________UF_______
Data nascimento:_____/______/_______ Sexo: F ( ) M( )
Raça_____________________
Estado civil:___________________ Naturalidade______________________
Profissão:______________________________________________________________
email:_________________________________________________________________
Telefones: Res.________________ Com._________________ Cel_________________

Em caso de emergência avisar:

Nome:____________________________Tel___________________________________
Grau parentesco: ________________________________________________________
Médico:___________________________________Tel__________________________
_
Convênio médico:____________________Carteira nº___________________________

Motivo da visita:_________________________________________________________

Histórico

Músculos e articulações:
Artrite reumatoide: S( ) N( ) Osteoporose: S( ) N( )
Problemas de coluna: S( ) N( ) Fraturas: S( ) N( )
Problemas ortorpédicos: S( ) N( ) Hérnias: S( ) N( )
Espasmos/Câimbras: S( ) N( ) Tendinites/Bursites: S ( ) N( )
Dor ou fraqueza muscular: S( ) N( )
Dor na região lombar/quadril/perna: S ( ) N ( )
Outros:
_________________________________________________________________

Sistema nervoso
Epilepsia: S( ) N( ) Convulsões: S( ) N( )
Enxaquecas: S( ) N( ) Transtorno do sono: S( ) N( )
Tonturas: S( ) N( ) Perda de memória/confusão: S ( ) N( )
Parestesias: S( ) N( ) Dor crônica/em pontadas: S( ) N( )
AVE: S( ) N( ) Depressão: S( ) N( )
Outros:
_________________________________________________________________

Sistema respiratório e cardiovascular

Possui marca-passo/pino/prótese: S( ) N( )
Problemas cardíacos: S( ) N( ) Qual? _____________________________
Veias varicosas: S( ) N( ) Telangiectasias: S ( ) N( )
Edemas: S( ) N( ) Trombose venosa profunda (TVP): S ( ) N( )
Pressão arterial: alta ( ) baixa ( ) normal ( )
Dor no peito/falta de ar: S( ) N( ) Asma: S ( ) N( )
Outros: ________________________________________________________________

Sistema digestório e urinário

Dor abdominal: S ( ) N( ) Problemas intestinais: S ( ) N( )
Flatos: S ( ) N( ) Constipação: S ( ) N( )
Perda fecal: S ( ) N( ) Perda urinária: S ( ) N( )
Problema renal: S ( ) N( )
Outros: ________________________________________________________________
Sistema endócrino
Problemas da tireóide: S( ) N( ) Diabetes: S ( ) N( )
Faz uso de insulina: S ( ) N( ) Dificuldades para perder peso: S ( ) N( )
Dificuldades para ganhar peso: S ( ) N( )
Outros:_________________________________________________________________

Sistema reprodutor
Gravidez: S ( ) N( ) Tempo?______________________________________
Abortos: S ( ) N( ) Ciclo menstrual regular: S ( ) N( )
Cólicas menstruais/TPM: S ( ) N( ) Cistos ovarianos: S ( ) N( )
Problemas ginecológicos: S ( ) N( ) Uso de anticoncepcional: S ( ) N( )
Filhos: S ( ) N( ) Quantos?______ Parto: Normal ( ) Cesárea ( )
Data da última menstruação: _______________________________________________
Outros: ________________________________________________________________

Câncer ou Tumores
Antecedentes oncológicos: S ( ) N( ) Obs.:____________________________
Benignos/malignos: S ( ) N( )
Doenças imunológicas: S ( ) N( ) Obs.:______________________________
Quimioterapia: S ( ) N( ) Radioterapia: S ( ) N( )

Pele
Lupus Eritematoso Sistêmico – LES : S ( ) N( )
Já usou ácidos na pele: S ( ) N( ) Obs.:________________________________
Já realizou tratamento contra acne: S ( ) N( ) Obs:_______________________
Faz algum tratamento médico: S ( ) N( ) Obs:
__________________________
Hábitos
Fumo: S( ) N( ) Álcool: S ( ) N( )
Drogas: S ( ) N( ) Café/refrigerante: S ( ) N( )
Ingestão de água: S ( ) N( ) Infecções: S ( ) N( )
Atividade físicas: Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( )
Alimentação: Hipercalórica ( ) Hiperglicêmica ( )
Hiperlipídica ( ) Hipersódica ( )
Sedentarismo: S ( ) N( )
Sono: Pouco ( ) Moderado ( ) Muito ( )
Costuma permanecer muito tempo em pé ou sentado?
___________________________
Período de trabalho: 08 h/dia ( ) menos de 08 h/dia ( ) Mais que 08 h/dia ( )
Antecedentes cirúrgicos: S ( ) N ( ) Qual?________________________________
Faz uso de anti-inflamatório: S ( ) N ( ) Qual? _____________________________
Algum caso de calvície familiar: S ( ) N( )
Considera-se uma pessoa ansiosa: S ( ) N( )
Tratamentos estéticos anteriores: S ( ) N ( ) Qual?_________________________
Usa lentes de contato: S ( ) N( )
Faz exposição ao sol: S ( ) N ( ) Horário: __________________________
Faz uso de filtro solar: S ( ) N ( ) Frequência:_____________________________
Estresse: S ( ) N( ) Implante dentário: S ( ) N( )
Tratamento dermatológico estético: S ( ) N( )
Cirurgia plástica estética: S ( ) N ( ) Qual?______________________________
Cirurgia estética reparadora: S ( ) N ( ) Qual?______________________________
Faz uso de medicação controlada: S ( ) N( )
Qual?__________________________
Exames complementares
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
 Termo de responsabilidade:

Eu ____________________________________________________________________,
declaro ter sido informado (a) claramente e ciente de todos os benefícios, riscos,
indicações, contra indicações, efeitos colaterais e advertências gerais relacionados ao
tratamento de ___________________________________________. Comprometo-me
a seguir todas as orientações e a fazer o uso dos produtos contidos em minha
prescrição domiciliar. As declarações acimas são verdadeiras não cabendo ao
profissional a responsabilidade por informações omitidas.

________________________________________________________________________
Assinatura do paciente – data – CPF

_______________________________________________________________________
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Assinatura do profissional - data