FICHA MÉDICA CLUBE FALCÕES DO VALE

NOME COMPLETO: ______________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ________/________/________ TIPO SANGUÍNEO: _______________________

Plano de saúde? ( ) Não ( ) Sim – Qual: ____________________________________________________

Hepatite: ( ) Não ( ) Sim Transfusão sangue: ( ) Não ( ) Sim

Dengue: ( ) Não ( ) Sim Alergia na pele: ( ) Não ( ) Sim
Pneumonia: ( ) Não ( ) Sim Alergia alimentar: ( ) Não ( ) Sim
H1N1: ( ) Não ( ) Sim Alergia medicamento: ( ) Não ( ) Sim
Tétano: ( ) Não ( ) Sim Renite: ( ) Não ( ) Sim
Covid: ( ) Não ( ) Sim Bronquite: ( ) Não ( ) Sim
Caxumba: ( ) Não ( ) Sim Deficiente físico: ( ) Não ( ) Sim
Catapora: ( ) Não ( ) Sim Deficiente visual: ( ) Não ( ) Sim
Sarampo: ( ) Não ( ) Sim Deficiente auditivo: ( ) Não ( ) Sim
Meningite: ( ) Não ( ) Sim Deficiência na fala: ( ) Não ( ) Sim

Problemas cardíacos: ( ) Não ( ) Sim – Remédio Utilizado: ____________________________________

Diabético: ( ) Não ( ) Sim – Remédio Utilizado: ______________________________________________
Problemas renais: ( ) Não ( ) Sim - Remédio Utilizado: ________________________________________
Problemas psicológicos: ( ) Não ( ) Sim – Remédio Utilizado: _________________________________
Problema de saúde recente: ( ) Não ( ) Sim – Remédio Utilizado: _______________________________
Outro problema de saúde: _________________________________________________________________
Outro tipo medicamento: __________________________________________________________________
Outro tipo de alergia: _____________________________________________________________________
Ferimento recente: ( ) Não ( ) Sim
Fratura recente: ( ) Não ( ) Sim – Tempo imobilizado: ________________________________________
Cirurgia recente: ( ) Não ( ) Sim – Motivo: __________________________________________________
Internado nos últimos 5 anos: ( ) Não ( ) Sim – Motivo: _______________________________________

Confirmo como responsável legal que todos os dados médicos acima são verdadeiros e fiéis, e que sou
juridicamente responsável por quaisquer informações médicas informadas ou omitidas neste documento.

Data: _______/________/________

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Assinatura do responsável

RG: ________________________________________ CPF: _______________________________________