Anamnese Facil

Nome: ____________________________________________________ Data Nascimento:______/______/_________

Idade:____________ Sexo: F ( ) M ( ) Profissão:____________________________________________________

RG:_______________________________________ CPF:_________________________________________________

Endereço:________________________________________________________________________________________
Cidade/Estado __________________________________________ CEP_____________________________________

Fones:___________________________________________________________________________________________
Email:_________________________________________________Indicação:__________________________________

Altura: __________________ Peso:__________________ Fumante: ( ) sim ( ) não. Já fumou? ( ) sim ( ) não

Queixa (descrição principal do problema): ______________________________________________________________

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1.Usa Protetor Solar? ( ) sim ( ) não. Qual fator? ________ Descreva o protetor_______________________________

2.Qual última vez que se expôs ao sol? _________________________________________________________________

3. Faz uso de ácido ou algum peeling químico/mecânico? Qual? _____________________________________________

4. Você está tentando perder peso? ( ) sim ( ) não; Se “sim” quantos kg? ____________________________________
5. Você faz alguma dieta em especial? ___________________, se “sim” que tipo de dieta? ( ) Vegetariana, ( )
Vegana, ( ) Livre de glúten, ( ) Lactose, ( ) outra ______________________________________________________
6. Você pratica exercícios físicos regularmente? ( ) sim ( ) não; Quantas vezes na semana? __________________Se
“sim”, qual tipo? __________________________________________________________________________________
7. Você dorme bem? Quantas horas/dia? ______________________________________________________________
8. Você se alimenta quando tem fome ou quando tem sentimentos? ________________________________________
9. Ingere bebida alcoólica? ( ) sim ( ) não; Quantas vezes por semana? _____________________________________
10. Ingesta de água? ( ) Menos de 1 Lt, ( ) 1-2 litros, ( ) 2-3 litros
11. Sua pressão arterial costuma ser____________. Toma medicamento para controle? Qual? ___________________
12. É diabético? Pré diabético? _______________________________________________________________________
13. Você está grávida ou pode estar grávida? ( ) sim ( ) não; Entrou na ( ) pré-menopausa, ( ) menopausa
14. Você está amamentando? ( ) sim ( ) não . Alguma observação? _______________________________________
15. Toma anticoncepcional? ( ) sim ( ) não. Qual? ___________________________________________________
16. Você toma ou já tomou alguma das medicações abaixo?
Laxantes ....................................................... ( ) sim ( ) não
Roacutan ...................................................... ( ) sim ( ) não
Anti-coagulantes ........................................... ( ) sim ( ) não
Esteróides / Testosterona .............................. ( ) sim ( ) não
Antibióticos ................................................... ( ) sim ( ) não
Aspirina / Analgésico ..................................... ( ) sim ( ) não
Aminoglicosídeos ...........................................( ) sim ( ) não
Antinflamatórios ............................................( ) sim ( ) não
Ciclosporinas (Imunossupressor)..................... ( ) sim ( ) não
D. Penicilamina (Artrite Reumatóide) ............. ( ) sim ( ) não
Cloroquina (Antimalárico) / Aminoquinolonas ( ) sim ( ) não
Anticoagulantes.............................................. ( )sim ( ) não

18. Se você assinalou “sim” para alguma das alternativas do quadro acima, descreva:____________________________
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19. Liste as medicações que você toma incluindo suplementos______________________________________________
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20.Possui algum tipo de alergia? Exs: talco, iodo; antibiótico/remédio, carnes, ovo, anestesia local insetos e etc..
( ) sim ( ) não; Do que?____________________________________________________________________________

21. Faz tratamento de desensibilização alérgica? ( ) sim ( ) não; Se “sim” do que? ____________________________

22. Você já sofreu (apresentou/passou) por de algum dos itens abaixo:

Doença Cardíaca / Angina ( ) sim ( ) não Problemas da tireóide ( ) sim ( ) não

Doença Auto-imune ( ) sim ( ) não Artrites/ Artrose ( ) sim ( ) não
Asma / Bronquite ( ) sim ( ) não Convulsões ( ) sim ( ) não
Herpes ( ) sim ( ) não Depressão ( ) sim ( ) não
Pressão Alta / Pressão Baixa ( ) sim ( ) não Diabetes ( ) sim ( ) não
Úlcera Estomacal / Colite ( ) sim ( ) não Doenças de Pele ( ) sim ( ) não
HIV / Hepatite ( ) sim ( ) não Glaucoma / Catarata ( ) sim ( ) não
Doenças Venéreas ( ) sim ( ) não Plástica abdominal / facial ( ) sim ( ) não
Flebite / trombose ( ) sim ( ) não Hipoglicemia ( ) sim ( ) não

Alguma consideração? ____________________________________________________________________________

23. Você tem alterações ou doenças neuromusculares? (Ex: Miastenia Gravis, Síndrome miastênica de Lambert-Eaton,
Esclerose Lateral Amiotrófica); ( ) sim ( ) não. Qual? ____________________________________________________

24. Alterações no processo de coagulação? ( ) sim ( ) não. Teve ou tem? ____________________________________

25. Faz uso de home care? ( )sim ( )não. Descreva se sim _________________________________________________

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26. Fez algum tipo de cirurgia? ( ) sim ( ) não; Se “sim” Qual e quando? ______________________________________

27. Você já esteve internado no hospital? ( ) sim ( ) não; Se “sim” Por que?___________________________________

Avaliação do Profissional:
Fototipo: ______________________ Acne: ( ) grau I, ( ) grau II, ( ) grau III, ( ) grau IV
Manchas: _______________________________________________________________________________________
Rugas: ( ) Estáticas ( )Transitórias ( ) Não tem
Flacidez_________________________________________________________________________________________

Muito Obrigada!!!!!! Vamos embarcar na Beleza sobre a sua Beleza!

Nome do Paciente ou Responsável:_____________________________________________________________

Data: ____/_____/______

Assinatura do Paciente ou Responsável: _________________________________________________________

Tratamento Estético Proposto:______________________________________________________________

Objetivos:_______________________________________________________________________________

Início do Tratamento/ Descrição:

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