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  • Anamnese Geral

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    FICHA DE ANAMNESE – GERAL Endometriose ( )Sim ( )Nã o

    Tem filhos ( )Sim ( )Nã o


    ______________________________________________________
    Nome:______________________________________________
    Data:___________ Gestante ( )Sim ( )Nã o

    INFORMAÇÕ ES PESSOAIS Anticoncepcional ( )Sim ( )Nã o


    Qual_________________________________________________
    Idade ____________ Profissã o________________________
    Diu ( )Sim ( )Nã o
    Data de nascimento________________________________ Qual_________________________________________________

    TPM ( )Sim ( )Nã o


    QUEIXA Ciclo menstrual regular? ( )Sim ( )Nã o
    Disfunçã o de pele__________________________________ Ciclo:________________________________________________
    ______________________________________________________ Menopausa ( )Sim ( )Nã o
    ______________________________________________________
    Cronologia__________________________________________

    ______________________________________________________
    ALIMENTAÇÃ O
    Tratamentos anteriores __________________________
    Ingestã o de agua litros/dia:_______________________
    ______________________________________________________
    Açú car: ( )Sim ( )Nã o
    Alergias_____________________________________________
    Frequência_________________________________________
    Cuidados com a pele_______________________________
    Carboidrato ( )Sim ( )Nã o
    ______________________________________________________ Frequência_________________________________________
    ______________________________________________________
    Industrializados ( )Sim ( )Nã o
    HISTÓ RICO CLÍNICO Frequência_________________________________________

    Medicamentos ( )Sim ( )Nã o Consumo de leite ( )Sim ( )Nã o


    Quais:_______________________________________________ Frequência_________________________________________

    Hipertensã o ( )Sim ( )Nã o DIA A DIA

    Controlada? ( )Sim ( )Nã o Ingestã o de á lcool ( )Sim ( )Nã o


    Frequência_________________________________________
    Diabetes ( )Sim ( )Nã o
    Cigarro ( )Sim ( )Nã o
    Controlada? ( )Sim ( )Nã o Frequência_________________________________________
    Algum problema de saú de? ( )Sim ( )Nã o Protetor solar ( )Sim ( )Nã o
    Quais:_______________________________________________ Qual/Frequência___________________________________
    ______________________________________________________ Sono
    HISTÓ RICO HORMONAL horas/dia___________________________________________

    Soap ( )Sim ( )Nã o

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