Ficha de

Anamnese

Nome _____________________________________

Data de nascimento / / Sexo: Profissão:

Profissão: Contato: ( ) Estado civil:

E-mail

Contato de emergência; ( ) Nome:

Questionário de Saúde

O questionário abaixo tem a finalidade de avaliar seu estado de saúde. Nenhuma informação deve ser
omitida, pois, disso depende a realização adequada de seu tratamento. Estas informações terão caráter

confidencial e serão guardadas por força do sigilo profissional.

Histórico Clínico

Atualmente sofre de alguma doença? Não Sim, qual?

______________________________

Atualmente está em tratamento médico? Não Sim, qual?

____________________________

Utiliza algum medicamento? Não Sim, qual? ____________________________________

Já realizou algum procedimento cirúrgico? Não Sim, há quanto tempo?

________________

Possui doenças autoimune, diabetes ou hipertensão? Não Sim, qual?

_________________

Algum familiar apresenta algumas dessas doenças? Quem? _____________________________________

Alterações gastrointestinais? Não Sim, há quanto tempo?

____________________________

Quais alterações? ______________________________________________________________________

Alterações reumáticas? Não Sim, quais?

________________________________________

Alterações respiratórias? Não Sim, quais?

______________________________________
Alterações cardiovasculares? Não Sim, quais?
___________________________________

Apresenta marca-passo? Não Sim

Alterações endócrinas? Não Sim, quais?

_______________________________________
há quanto tempo? ____________________________

Alterações metabólicas? Não Sim, quais?

_______________________________________
há quanto tempo? ____________________________

Alterações renais? Não Sim, quais?

____________________________________________
há quanto tempo? _________________________

Alterações neurológicas? Não Sim, quais?

______________________________________

Alterações psicoemocionais? Não Sim, quais?

___________________________________
há quanto tempo? ____________________________

Alterações neoplasias? Não Sim, quais e qual local?

______________________________
há quanto tempo? ___________________________

Fez algum tratamento para câncer? Não Sim, qual?

________________________________

Possui alergias? Não Sim, qual?

_______________________________________________
Ela é sistêmica ou tópica? _______________________________________________________________

Apresenta dermatites? Não Sim, qual?

_________________________________________

faz tratamento médico? Não Sim, qual?

_________________________________________

Faz uso de nutracêuticos ou nutricosméticos? Não Sim, quais?

______________________
Faz uso de cosméticos e/ou dermocosméticos? Não Sim, quais? _____________________

Usa filtro solar diariamente? Não Sim, qual?

_____________________________________

Usa maquiagem? Não Sim. Retira quando vai dormir? Não

Sim

Gestante? Não Sim

Método contraceptivo: Não Sim
 Sangra muito quando se corta? Não Sim

Sua cicatrização é demorada? Não Sim

Tem algum tipo de hemorragia com frequência? Não Sim

Vitiligo? Não Sim

Já teve ou tem anemia? Não Sim

Tem colesterol alto? Não Sim

Tem queloide? Não Sim

Tem algum problema de tireoide? Não Sim

Tem alergia a algum medicamento ou anestésico? Não

Sim, quais? ___________________

Já teve convulsões? Não Sim

Tem epilepsia? Não Sim

Possui outro distúrbio psicológico/psiquiátrico? Não Sim, qual?

_______________________

Tem hepatite? Não Sim, qual?

_________________________________________________

Possui herpes? Não Sim, qual?

 Hábitos Diários
Quanto de água você ingere por dia? _______________________________________________________

Ingere bebidas alcoólicas? Não Sim, quanto?

_____________________________________

Fuma? Não Sim, o quê e quanto?

______________________________________________

Exposição solar? Não Sim, quanto? _____________________________________________

Qualidade do sono: Bom Regular Péssimo. Quantidade?

______________________

Quantidade de refeições por dia: ___________________________________________________________

Alimentação balanceada? Sim Não

Restrição alimentar? Não Sim, qual?

____________________________________________

Quais alimentos que mais ingere? __________________________________________________________

Como você considera sua alimentação? Boa Regular

Péssima

Pratica alguma atividade física? Não Sim, quais e quantas vezes na semana?

___________

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Postura diária: Quantas horas em pé? ________________ Quantas horas sentada? __________________

Cuidados diários com a pele: ______________________________________________________________

 Classificação Fototipo de Pele (Tabela Fitzpatrick).

Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia – muito sensível ao sol; (1)

Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco – sensível ao sol; (2)

Pele morena clara – queima (moderadamente) – bronzeia (moderadamente) – sensibilidade normal ao sol;
(3)

Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia – sensibilidade normal ao Sol; (4)

Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia – pouco sensível ao sol; (5).

Responsabilizo-me pelo questionário acima, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.

Fico ciente que as sessões não desmarcadas com antecedência serão dadas como realizadas.

Campo Grande, de de

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