PEELING QUÍMICO

ANAMNESE
Data: ___/___ /_____

Dados Pessoais

Nome: Idade:
Endereço: CEP:
Bairro: Cidade: Estado:
Tel. Res. ( ) Tel. Cel. ( )
Profissão: Estado Civil: Data Nasc.: / /
R.G: CPF:
E-mail:

Dados Clínicos

Está em tratamento médico? Sim Não Se sim, qual?

Está tomando algum medicamento? Sim Não Se sim, qual?
Tem algum tipo de alergia? Sim Não Se sim, qual?
Tem alergia a algum tipo de medicamento? Sim Não Se sim, qual?
Hipertensão: Sim Não Se sim, está controlada?
Hipotensão: Sim Não Se sim, está controlada?
Diabetes: Sim Não Se sim, está controlada?
Hipotireoidismo: Sim Não Se sim, está controlado?
Hipertireoidismo: Sim Não Se sim, está controlado?
Já foi submetido a alguma cirurgia? Sim Não Se sim, qual?
Teve ou tem algum problema cardíaco? Sim Não Se sim, qual?
Teve ou tem algum problema hepático? Sim Não Se sim, qual?
Teve ou tem alguma alteração hormonal? Sim Não Se sim, qual?
Teve ou tem câncer? Sim Não Se sim, qual?
Está Gravida ou Amamentando? Sim Não Se sim, quantos meses?
Fuma? Sim Não Se sim, quanto tempo?
Tem problema de coagulação? Sim Não Se sim, está controlado?
Tem alguma doença? Sim Não Se sim, qual?
Possui quelóide? Sim Não Se sim, onde?

Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao profissional?

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Dados Específicos

Já fez ou faz algum tratamento estético? Sim Não Se sim, qual?

Ingere em média quantos litros de água por dia? Menos de 1L De 01L a 02L Mais de 02L
Hábitos alimentares: Saudável Pode Melhorar Ruim
Horas de Sono: Menos de 08h 08h Mais de 08h
Faz exercício físico? Sim Não Se sim, quantas vezes por semana?

As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação.

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Paciente
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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

Eu, _________________________________________________________, portador(a) da Cédula de Identidade RG

nº _______________ nascido(a) em ___/___/_____, declaro ter sido informado(a) claramente, sobre os resultados
esperados, contraindicações e principais efeitos adversos, bem como todos os procedimentos de pós-aplicação
relacionados ao tratamento de Peeling químico.
A palavra Peeling é originada do inglês “to peel”, que significa descamar ou descascar. Isso porque o objetivo do
procedimento é renovar as células da pele por meio da descamação. Esse é um tratamento muito eficaz para rugas,
manchas, melasma e até mesmo para a oleosidade e poros dilatados.

Estou ciente de que aplicações de Peeling Químico na pele podem promover sensibilidade durante 2-3 dias depois
da aplicação, sendo que neste período a pele pode apresentar sensação de ardor, ressecamento e repuxamento e
logo após esse tempo, pode ocorrer ou não descamação leve à moderada. Estou ciente ainda que possa ocorrer
formação frost, uma reação de precipitação do ácido com as proteínas da pele. Após alguns dias, a região onde
ocorre o frost pode ficar escurecida e formar crostas, essas crostas não devem ser retiradas, pois costumam cair
naturalmente após 7 – 10 dias, e a pele que aparece por baixo da crosta é uma pele renovada.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição
domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos.

1) Não utilizar abrasivos, esponjas, esfoliantes, ácidos, cremes, géis e água quente por no mínimo 1 semana
após o peeling.
2) Evite expor o rosto ao calor durante o tratamento. (banho, forno, vapor de panela).
3) Não se exponha ao sol por pelo menos 1 mês após o término do tratamento. Use medidas de proteção
solar adequadas.
4) O filtro solar é imprescindível para que a pele não manche. Mesmo não se expondo ao sol, use-o
frequentemente. Aplicar todo dia pela manhã e reaplicar a cada 3 horas.
5) Resista ao impulso de tocar, arranhar e arrancar crostas e/ou descamações. Isto pode deixar cicatrizes e
manchas permanentes.
6) A presença de vermelhidão pode persistir por vários dias, dependendo do tipo de peeling.

Concordo em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais

efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias
contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.

Desse modo, por ter sido claramente orientado(a) e alertado(a) de todas as cláusulas acima relacionadas, declaro
minha ciência, ficando sob minha total responsabilidade o cumprimento de todas as orientações, exonerando de
qualquer Obrigação ou Responsabilidade Civil a Biomédica Esteta Dra. Verônica Hidalgo Zamora, CRBM nº 32.858,
de qualquer complicação em decorrência do não cumprimento de qualquer cláusula desse TERMO DE
ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE.

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Paciente
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ACOMPANHAMENTO DE SESSÕES

DATA PEELING OBS. VISTO PACIENTE

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Paciente