FICHA DE ANAMNESE

ESTÉTICA FACIAL
Nome:__________________________________________________________________________ CPF:_______________________
Data de nascimento: ___/___/____ E-mail:___________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________ Número:______ Cidade:____________
Telefone:________________ Celular:____________________________________ Indicação:___________________________

Especifique
Tem elepsia/convulões? sim não Fumante? sim não
Funcionamento intestinal normal? sim não Alterações cardíacas? sim não
Utiliza lentes de contato? sim não Portador de marcapasso? sim não
Tratamento facial anterior? sim não Gestante? sim não
Especifique Semanais
Ingere água com frequência? sim não Cremes ou loções faicais? sim não
Especifique Especifique
Ingere bebida alcoólica? sim não Atividade física? sim não
Especifique Especifique
Exposição ao sol? sim não Utiliza algum medicamento? sim não
Frequência Frequência
Filtro solar sim não Possuí algum tipo de alergia? sim não
Frequência Especifique
Boa qualidade do sono sim não Possuí uma boa alimentação? sim não
Especifique Especifique
Possuí prótese corpora/facial? sim não Problemas de pele? sim não
Especifique Observação extra
Está no período menstrual? sim não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profiossional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

Ass.: __________________________________________________ Data: _____/_____/________

OLEOSIDADE: Alipica Lipidica Normal Seborréica

ACNE GRAU: I II III IV
ESPESSURA DA PELE: Epessa Fina Muito Fina _________
HIDRATAÇÃO: _____________________
FOTOTIPO: I II III IV V VI

Millium Hipertricose Foliculite Quelóide Papiloma Nódulos

Comedão Ptose Queratose Tumor Efélides Víbices
Pápula Rugas Cicatriz Nevo Vascular Bolhas Telangiectasia
Pústula Acromia Atrofia Nevo Melanocítico Abcessos Hipocromia
Cistos Hipercroma Xantelasma Verruga Plana Hirsutismo _______________

Plano de tratamento:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
 FICHA DE ANAMNESE

ESTÉTICA FACIAL
Nome:__________________________________________________________________________ CPF:_______________________
Data de nascimento: ___/___/____ E-mail:___________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________ Número:______ Cidade:____________
Telefone:________________ Celular:____________________________________ Indicação:___________________________

Especifique
Tem elepsia/convulões? sim não Fumante? sim não
Funcionamento intestinal normal? sim não Alterações cardíacas? sim não
Utiliza lentes de contato? sim não Portador de marcapasso? sim não
Tratamento facial anterior? sim não Gestante? sim não
Especifique Semanais
Ingere água com frequência? sim não Cremes ou loções faicais? sim não
Especifique Especifique
Ingere bebida alcoólica? sim não Atividade física? sim não
Especifique Especifique
Exposição ao sol? sim não Utiliza algum medicamento? sim não
Frequência Frequência
Filtro solar sim não Possuí algum tipo de alergia? sim não
Frequência Especifique
Boa qualidade do sono sim não Possuí uma boa alimentação? sim não
Especifique Especifique
Possuí prótese corpora/facial? sim não Problemas de pele? sim não
Especifique Observação extra
Está no período menstrual? sim não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profiossional quaisquer
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OLEOSIDADE: Alipica Lipidica Normal Seborréica

ACNE GRAU: I II III IV
ESPESSURA DA PELE: Epessa Fina Muito Fina _________
HIDRATAÇÃO: _____________________
FOTOTIPO: I II III IV V VI

Millium Hipertricose Foliculite Quelóide Papiloma Nódulos

Comedão Ptose Queratose Tumor Efélides Víbices
Pápula Rugas Cicatriz Nevo Vascular Bolhas Telangiectasia
Pústula Acromia Atrofia Nevo Melanocítico Abcessos Hipocromia
Cistos Hipercroma Xantelasma Verruga Plana Hirsutismo _______________

Plano de tratamento:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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ESTÉTICA FACIAL
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Data de nascimento: ___/___/____ E-mail:___________________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________ Número:______ Cidade:____________
Telefone:________________ Celular:____________________________________ Indicação:___________________________

Especifique
Tem elepsia/convulões? sim não Fumante? sim não
Funcionamento intestinal normal? sim não Alterações cardíacas? sim não
Utiliza lentes de contato? sim não Portador de marcapasso? sim não
Tratamento facial anterior? sim não Gestante? sim não
Especifique Semanais
Ingere água com frequência? sim não Cremes ou loções faicais? sim não
Especifique Especifique
Ingere bebida alcoólica? sim não Atividade física? sim não
Especifique Especifique
Exposição ao sol? sim não Utiliza algum medicamento? sim não
Frequência Frequência
Filtro solar sim não Possuí algum tipo de alergia? sim não
Frequência Especifique
Boa qualidade do sono sim não Possuí uma boa alimentação? sim não
Especifique Especifique
Possuí prótese corpora/facial? sim não Problemas de pele? sim não
Especifique Observação extra
Está no período menstrual? sim não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profiossional quaisquer
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OLEOSIDADE: Alipica Lipidica Normal Seborréica

ACNE GRAU: I II III IV
ESPESSURA DA PELE: Epessa Fina Muito Fina _________
HIDRATAÇÃO: _____________________
FOTOTIPO: I II III IV V VI

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Comedão Ptose Queratose Tumor Efélides Víbices
Pápula Rugas Cicatriz Nevo Vascular Bolhas Telangiectasia
Pústula Acromia Atrofia Nevo Melanocítico Abcessos Hipocromia
Cistos Hipercroma Xantelasma Verruga Plana Hirsutismo _______________

Plano de tratamento:_________________________________________________________________________________
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