FICHA ANAMNESE

FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL - FACIAL

DADOS PESSOAIS
Nome: CPF:
Data de nasc: Sexo: ( )Feminino ( )Masculino
Endereço:
Cidade: Celular:

Tem epilepsia/convulsões? O Sim O Não Alterações Cardíacas? O Sim O Não

Utiliza lentes de contato? O Sim O Não Portador de marcapasso? O Sim O Não
Funcionamento intestinal regular? O Sim O Não Fumante? O Sim O Não

O
Tratamento facial anterior? O Sim O Não Gestante? O Sim O Não

L
Especifique: Semanas:

Ingere água com freqüência? O sim O Não Cremes ou loções faciais? O Sim O Não

E
Ingere bebida alcoólica? O sim O Não Especifique:

Exposição ao sol? O sim O Não Pratica atividade fisica? O Sim O Não

frequência:

horas por noite:

OD
Usa filtro: O sim O Não

Boa qualidade do sono? O sim O Não

Especifique:

Utiliza anticoncepcional? O Sim O Não

Qual:

Alergias? O Sim O Não

M
Possui prótese corporal/facial? O sim O Não Qual:
Especifique:
Problemas de pele? O Sim O Não
Especifique:
Está no período menstrual? O Sim O Não
Data da Menstruação:
Alimentação de qualidade? O Sim O Não
Especifique:

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional

quaisquer responsabilidades por informações omitidas nessa avaliação.

Data: ____/____/____ Assinatura:

Oleosidade: O Alípical O Lipidica O Normal O Seborreica

Acne Grau: O 1 O 2 O3 O4 Espessura: O Fina O Mt Fina O Espessa
Biótipo: O Normal O Mista O Oleosa O Seca Fototipo: O 1 O 2 O3 O4 O 5
Cor da Pele: O Branca O Parda O Preta
Outros: