FICHA DE ANAMNESE

Nome: Data de nasc.:

Endereço e Telefone:

Utiliza lentes de contato? SIM NÃO Tem marcapasso? SIM NÃO

Tem epilepsia/convulsões? SIM NÃO É tabagista? SIM NÃO
Tem intestino regulado? SIM NÃO Está gestante? SIM NÃO
Tem alterações cardíacas? SIM NÃO

Tem tratamento facial anterior?

Toma água com frequência?

Ingere bebidas alcóolicas?

Se expõe ao sol com muita frequência? Utiliza filtro solar?

Tem boa qualidade de sono?

Pratica atividade física?

Possui prótese corporal/facial?

Utiliza cremes ou loções faciais?

Utiliza algum medicamento?

Possui algum tipo de alergia?

Possui uma boa alimentação?

Tem problemas de pele?

Oleosidade: Alípica Lípidica Normal Seborreica

Espessura da pele: Espessa Fina Muito fina
Fototipo: 1 2 3 4 5
Acne grau: 1 2 3 4 Hidratação: Desidratada Normal

Milium Foliculite Hipertricose Papilona Nódulos

Comedão Queratose Ptose Efélides Vibices

Pápula Cicatriz Rugas Bolhas Telangiectasia

Pústula Atrofia Acromia Abcessos Hipocromia

Cisto Xantelasma Hipercromia Hirsutismo