Ficha de anamnese

EPILAÇÃO

Dados Pessoais
Nome
Endereço
Telefone Data:
Data de nascimento Sexo F ( ) M ( )
Onde me conheceu?

Avaliação
Costuma fazer epilação? Se sim,
qual técnica usada? Sim Não

Tem alergia? Se sim, qual? Sim Não

Já usou ácido na pele? Se sim,
qual? Sim Não

Como a pele apresentou-se

após a epilação?
vermelhidão inchaço

coceira escamação
Vasos ou Varizes? Sim Não

Tem Nódulos? Sim Não

Foi ao dermatologista
recentemente? Sim Não

Está grávida?
Sim, quantos Não
meses?
Tem pelos encravados? Sim, qual Não
região?
Observações:
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional qualquer
responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.