FICHA DE ANAMNESE

Epilação

Nome: Data de Nascimento:

Idade: Sexo: Telefone:

Endereço: Data:

AVALIAÇÃO PRÉ PROCEDIMENTO:

Já fez o procedimento ou é a primeira vez? SIM NÃO

Sabe qual foi o método utilizado? SIM NÃO

Quando foi a última epilação? SIM NÃO

Como sua pele reage após a epilação? SIM NÃO

Usa algum tipo de medicamento? SIM NÃO

Esta no período menstrual? SIM NÃO

Tem alergia a algum produto ou SIM NÃO

medicamento?

Tem diabetes? SIM NÃO

É gestante? SIM NÃO

Fez alguma cirurgia recente? SIM NÃO

Faz algum tratamento hormonal? SIM NÃO

Faz uso de clareador ou produto que SIM NÃO

descame a ?

Costuma hidratar e esfoliar a pele? SIM NÃO

Faz bronzeamento? SIM NÃO

Usa roupas muito justas? SIM NÃO

ÁREA DA PROFISSIONAL:
Região epilada: ——————————————————————————————————————-—
Método usado: ——————————————————————————————————————-—
Cera usada: ——————————————————————————————————————-—
Pré epilatório: ——————————————————————————————————————-—
Dolomita: ——————————————————————————————————————-—
Pós epilatório: ——————————————————————————————————————-—
 TERMO DE RESPONSABILIDADE:

DECLARO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES AQUI DECLARADAS SÃO VERDADEIRAS E

CONFIRMO MEU DESEJO DE REALIZAR O PROCEDIMENTO DE EPILAÇÃO..

CASO A OPÇÃO “AUTORIZA FOTOGRAFIA E VÍDEO” TENHA SIDO MARCADA COMO SIM, ME
TORNO CIENTE QUE A EXIBIÇÃO DA MINHA IMAGEM PODERÁ SER USADA PARA DIVULGAÇÃO
DE TRABALHO POR MEIO DE REDES SOCIAIS E PARA FINS CIENTÍFICOS COMO PALESTRAS,
CURSOS, SIMPÓSIOS E ETC.

ME FOI EXPLICADO TODO PROCEDIMENTO E ENTENDO QUE ELE REQUER O USO DE

PRODUTOS E CERA PARA A EXTRAÇÃO TOTAL DOS PELOS.

ENTENDO QUE É MINHA RESPONSABILIDADE SEGUIR AS INSTRUÇÕES PASSADAS PELA

PROFISSIONAL..

ENTENDO QUE EXISTEM RISCOS NO PROCEDIMENTO COMO VERMELHIDÃO E IRRITAÇÃO DA

PELE, FICANDO ASSIM A PROFISSIONAL E O ESTABELECIMENTO ISENTOS DE QUALQUER
RESPONSABILIDADE QUANTO AS REAÇÕES QUE POR VENTURA EU VENHA APRESENTAR
APÓS O TESTE ALÉRGICO E AO PROCEDIMENTO
.
NÃO ME ENQUADRO NA LISTA DE CLIENTES DE RISCO E NÃO POSSUI NENHUMA DOENÇA
ENFEITO CONTAGIOSA.

FUI COMUNICADA DE POSSÍVEIS EFEITOS COLATERAIS QUE PODEM OCORRER POR NAO
SEGUIR AS INSTRUÇÕES DA PROFISSIONAL.

COMPROMETO-ME A SEGUIR TODAS AS RECOMENDAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO. CERTIFICO

QUE OS ITENS ACIMA ME FORAM EXPOSTOS E QUE NÃO RESTOU NENHUMA DÚVIDA
QUANTO AO SEU CONTEÚDO E OBJETIVO. ASSIM SENDO, FIRMO PRESENTE MINHA
AUTORIZAÇÃO.

__________________________________
Assinatura da cliente

RETORNO PARA NOVO PROCEDIMENTO:

Declaro que estou retornando na data de hoje ____/____/____, para realizar novamente o
procedimento de lash lifting ou brow lamination e declaro que as informações contidas nessa
ficha ainda permanecem as mesmas.

__________________________________
Assinatura da cliente

OBSERVAÇÃO DA PROFISSIONAL:

_____________________________________
_____________________________________