ANAMNESE MASSOTERAPIA

NOME: DN: ____/___/_____

ENDEREÇO
:
BAIRRO: TEL.:
PROFISSÃO IDADE:
:
QUEIXA
PRINCIPAL:

AVALIAÇÃO FÍSICA
É FUMANTE? SIM NÃO ALTERAÇÕES CARDÍACAS? SIM NÃO
DISTÚRBIO
CIRCULATÓRIO? SIM NÃO DISTÚRBIO HORMONAL? SIM NÃO

PRATICA ATIVIDADE
SIM NÃO HIPER OU HIPOTENSÃO? SIM NÃ
OFÍSICA?

ESTÁ NO PERÍODO POSSUI MARCAPASSO? SIM NÃ

SIM NÃO
OMENSTRUAL?
VARIZES, TROMBOSE OU
FUNCIONAMENTO LESÕES? SIM NÃO
INSTESTINAL SIM NÃO
REGULAR? GRAVIDEZ? SIM NÃO

DIABETES? SIM NÃO SEMANAS:

TIPO:
SIM NÃO
CONTROLADA?

ESTÁ EM
SIM NÃO ALGUM TIPO DE ALERGIA? SIM NÃ
OTRATAMENTO MÉDICO?

ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:

FEZ ALGUMA CIRURGIA TUMOR OU LESÃO

RECENTE? SIM NÃO PRÉ-CANCEROSA? SIM NÃ
O

ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:

PROBLEMA NA PELE? SIM NÃO PROBLEMAS

ORTOPÉDICOS SIM NÃO
?
ESPECIFIQUE:
ESPECIFIQUE:

POSSUI PRÓTESE POSSUI INFLAMAÇÃO

CORPORAL/FACIAL? SIM NÃO AGUDA? SIM NÃ
O

ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:

ALGUM OUTRO PROBLEMA QUE SEJA NECESSÁRIO INFORMAR ANTES DO PROCEDIMENTO?

DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE AS REPOSTAS PRESTADAS POR MIM NESTA FICHA
SÃOEXPRESSAMENTE VERDADEIRAS E ESTOUCIENTE DE TODO PROCEDIMENTO A SER REALIZA
DO.

____ de ________________ de 20___ ASSINATURA

MODALIDADE DA MASSAGE
M:
DRENAGEM DESPORTIVA ESTÉTICA
TERAPÊUTICA RELAXANTE

MANOBRAS UTILIZADAS:
DESLIZAMENT OBJETIVO DESLIZAMENT
OSUPERFICIAL PRINCIPAL: AMASSAME PERCUSS FRICÇÃO
OPROFUNDO NTO ÃO
DRENAGEM