PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL - PCMSO

PRONTUÁRIO CLÍNICO INDIVIDUAL - PCI

(NR-7 PORTARIA Nº 24 DE 29/12/1994, ALTERADA PELA PORTARIA Nº 6734 DE 09/03/2020)

EXAME: ADMISSIONAL PERIÓDICO RETORNO AO TRABALHO MUDANÇA DE RISCO OCUPACIONAL DEMISSIONAL

IDENTIFICAÇÃO:
RAZÃO SOCIAL E CNPJ LOCAL DE TRABALHO
BANCO BRADESCO S.A.
8559 - G.R.CAMPO GRANDE-RJ
NOME IDADE SETOR
Kayllane Julia De Oliveira Moraes 19
CÓDIGO CARGO CPF RISCO OCUPACIONAL PCD Reabilitado c/certif.: SEXO
0000000 Estagiário 149.798.767-90 Não há FEMININO
PREENCHER OS DADOS ABAIXO (a ser preenchido pelo funcionário / candidato)
ESTILOS E HÁBITOS DE VIDA:
A) É fumante? Não Sim Menos de 1 maço/dia Mais de 1 maço/dia Há quanto tempo?
B) Bebida alcóolica? Não Sim 3 x na semana Fim de semana
C) Atividade Física? Qual? 3x ou mais por semana Fins de semana Não pratica
D) Escrita: Destro Canhoto
Realiza teletrabalho? Não Sim

ANTECEDENTES PESSOAIS: Sim Não Sim Não

Uso de medicação? Qual? Gestação Anterior? Quando?
Tratamento Atual? Qual? Fratura em Membro Superior
Cirurgia Anterior? Qual? Fratura em Membro Inferior
Sim Não Sim Não Sim Não
Doença Cardíaca Doença dos Olhos Reumatismo
Doença Respiratória Doença do Ouvido Gota
Doença Renal Câncer Doença Osteomuscular
Doença Intestinal Diabetes Alergia(s)
Doença de Estômago Hipertensão Depressão
Doença da Coluna Hipotireoidismo Epilepsia
Doença de Pele Hipertireoidismo Enxaqueca
APRESENTA ALGUM SINAL ABAIXO?
Sim Não Sim Não
Dor em articulações (juntas) nos últimos 90 dias Diminuição de força muscular nos últimos 90 dias
Dor em membros superiores nos últimos 90 dias Dor em coluna lombar
Dor em região cervical nos últimos 90 dias Formigamento membros inferiores nos últimos 90
Dor de cabeça nos últimos 90 dias dias
Sonolência
Dor em membros inferiores nos últimos 90 dias Insônia
Acordou à noite com dor nos membros nos últimos 90 Irritação
dias
Dormência em membros superiores nos últimos 90 dias Ansiedade
Formigamento membros superiores nos últimos 90 dias Desânimo
SE APRESENTAR DOR, ASSINALE COM UM "X" O LOCAL: Se apresentar dor, assinale a frequência e a intensidade:
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Ombro Pescoço Eventualmente
Braço Mama 1 a 2 vezes ao mês
Cotovelo Quadril/nádegas 3 a 4 vezes ao mês
Antebraço Coxa Diariamente
Punho Joelho Levemente desconfortável
Mão Panturrilha Moderadamente desconfortável
Dedos Muito desconfortável
Antecedentes Ocupacionais
Sim Não Sim Não
Afastamento superior a 15 dias no último ano? Passou por Reabilitação Profissional ?
Sofreu algum acidente do trabalho ou doença Tempo na profissão anos
ocupacional? DECLARO A RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES PRESTADAS ACIMA
Os dados presentes neste documento somente deverão ser utilizados para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a toda a legislação aplicável
sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). O
funcionário Bradesco, ao acessar este documento, declara-se ciente do acima exposto e da finalidade específica que autoriza o tratamento dos dados pessoais aqui
presentes. Ainda, o funcionário declara que conhece as políticas, normas e procedimentos da Organização que sejam aplicáveis na presente operação de
tratamento, bem como que as observará no desempenho de suas funções.

Data ____/____/______ _________________________________________

Assinatura do Funcionário
Nome Código
Kayllane Julia De Oliveira Moraes

EXAME FÍSICO (preenchido pelo médico)

ANAMNESE (acrescentar observações referentes aos dados preenchidos pelo paciente)

ANTROPOMETRIA E DADOS VITAIS

PA (mmHg) FC (bpm) Peso (Kg) Altura (m)
EXAME FÍSICO SEGMENTAR
Assinalar com: [N] Normal [A] Alterado [N/A] Não Avaliado
Estado geral Aparelho Auditivo Ap. Cardiovascular Estado mental
Pele e anexos Visão Abdome Articulações
Gânglios Ap. Respiratório Coluna vertebral Membros inferiores
Descrever Alteração:

MEMBROS SUPERIORES
Pescoço Ombro D E Cotovelo D E Punho/mãos D E
Normal Normal Normal Normal
Dor à lateralização Dor à rotação externa c/ abdução Dor à palpação de epicôndilo lateral Presença de cisto
Dor à flexão Dor à rotação interna c/ adução Dor à palpação de epicôndilo medial Dor à extensão
Dor à extensão Dor à extensão Edema Dor à flexão
TESTES ESPECIAIS: Marcar com X se positivo
Testes D E Testes D E Testes D E Testes D E
Neer Roos Finkelstein Pinça (1º 2º)
Speed Epicond. Lateral Giro do polegar Phalen
Jobe Epicond. Medial Tinel punho
Observações:

RESULTADO DE EXAMES (Se for o caso)

Exame Normal Alterado Data Exame Normal Alterado Data

CONDUTAS/RECOMENDAÇÕES: ASSINALAR COM ( X )

1. Encaminhamento ao especialista ( ) 2. Solicitação de exames complementares ( ) 3. Solicitação de relatório médico ( )
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS - CID 10 ASSINALAR COM ( X )
1. Higidez - Z 00 6. Doença G.I. - K 25-31 11. Alteração em Coluna - M 50-54 16. Doença Renal - N 20-23

2. HAS - I 10 7. Tireoidopatia - E 01-07 12. Dor em MMSS - M 65-79 17. Dç Neurológica - G 40-47

3. Diabetes - E 10-14 8. Doença Psíquica - F 30-43 13. Artralgia - M 20-25 18. Doença Respiratória - J 45

4. Cardiopatia - I 20-25 9. Neoplasia - C 00-97 14. Neuropatia - G 50-59 19. Gestação - Z 32.1

5. Dislipidemia - E 78 10. IMC elevado - E 66 15. Doença Reumática - M 00-25 20. Outros (*)

CONCLUSÃO ASSINALAR COM ( X ) (*) Outros (Especificar CID)

Apto Inapto Local / Data
_________________________,
Assinatura e carimbo do médico examinador

Tenho ciência de que os dados presentes neste documento deverão ser utilizados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em
respeito a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção de
Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). Em razão da natureza do documento, que contém dados pessoais classificados como sensíveis, me comprometo a manter a
confidencialidade dos dados pessoais e demais informações as quais tive acesso, jamais utilizando-os para outros fins, sob pena das consequências disciplinares,
administrativas e judiciais aplicáveis.

Médico Coordenador: RAFAEL MALETTA BAEZA 145130 Tel: (11)3684-4053


SSO
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
(NR-7 PORTARIA Nº 24 DE 29/12/1994, ALTERADA PELA PORTARIA Nº 6734 DE 09/03/2020)
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se destinam e em respeito a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de
dados, inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). Em razão da
natureza do documento, este poderá conter dados sensíveis, os quais deverão ser tratados com a máxima
confidencialidade, jamais sendo copiados, mantidos ou utilizados para outros fins, sob pena das consequências
disciplinares, administrativas e judiciais aplicáveis.
SSO
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
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destinam e em respeito a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados,
inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). Em razão da natureza do
documento, este poderá conter dados sensíveis, os quais deverão ser tratados com a máxima confidencialidade, jamais
sendo copiados, mantidos ou utilizados para outros fins, sob pena das consequências disciplinares, administrativas e
judiciais aplicáveis.

PERIÓDICO X ADMISSIONAL X
PERIÓDICO ADMISSIONAL
DEMISSIONAL
DEMISSIONAL
RETORNO AO TRABALHO MUDANÇA DE RISCO
RETORNO AO TRABALHO MUDANÇA DE RISCO
OCUPACIONAL
OCUPACIONAL

O(A) Sr(a). Kayllane Julia De Oliveira Moraes ,

O(A) Sr(a). Kayllane Julia De Oliveira Moraes ,
CPF: 149.798.767-90 , Código Funcional: , com idade de 19 anos, foi
CPF: 149.798.767-90 , Código Funcional: , com idade de 19 anos, foi
submetido(a) a exame clínico nesta data, sendo
submetido(a) a exame clínico nesta data, sendo
APTO(A) INAPTO(A)
APTO(A) INAPTO(A)

Para exercer a função de Estagiário Para exercer a função de Estagiário

Razão Social: BANCO BRADESCO S.A. Razão Social: BANCO BRADESCO S.A.
Dependência e CNPJ: 8559 - G.R.CAMPO GRANDE-RJ - Dependência e CNPJ: 8559 - G.R.CAMPO GRANDE-RJ -
Riscos Ocupacionais Específicos na Função: Não há Riscos Ocupacionais Específicos na Função: Não há

____________________, ___ de _______________ de _____

____________________, ___ de _______________ de _____

Declaro que foi realizado um exame físico e colhidas as informações necessárias para o Declaro que foi realizado um exame físico e colhidas as informações necessárias para o
preenchimento do Prontuário Clínico Individual fornecido pela empresa acima. preenchimento do Prontuário Clínico Individual fornecido pela empresa acima.

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO EXAMINADOR ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO EXAMINADOR

CRM: CRM:
ENDEREÇO: ENDEREÇO:
TELEFONE: TELEFONE:
TENHO CIÊNCIA DA CONCLUSÃO DO EXAME CLÍNICO E RECEBI A 2ª VIA DO ATESTADO
DE SAÚDE OCUPACIONAL

ASSINATURA DO(A) FUNCIONÁRIO(A)

Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Organização, consulte a nossa
Diretiva de Privacidade de Dados de RH disponível para consulta no sistema normativos.
1ª via - Dependência
Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Organização, consulte a nossa
Diretiva de Privacidade de Dados de RH disponível para consulta no sistema normativos.
2ª via - Funcionário

Médico(a) Coordenador(a): RAFAEL MALETTA BAEZA 145130 Médico(a) Coordenador(a): RAFAEL MALETTA BAEZA 145130
Fone: (11)3684-4053 Fone: (11)3684-4053
 EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES COMPLEMENTARES
DATA TIPO DE EXAME DATA TIPO DE EXAME
SSO
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
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destinam e em respeito a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados,
inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). Em razão da natureza do
documento, este poderá conter dados sensíveis, os quais deverão ser tratados com a máxima confidencialidade, jamais
sendo copiados, mantidos ou utilizados para outros fins, sob pena das consequências disciplinares, administrativas e
judiciais aplicáveis.
SSO
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
(NR-7 PORTARIA Nº 24 DE 29/12/1994, ALTERADA PELA PORTARIA Nº 6734 DE 09/03/2020)
Os dados presentes neste documento serão utilizados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se
destinam e em respeito a toda a legislação aplicável sobre segurança da informação, privacidade e proteção de dados,
inclusive, mas não se limitando a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei Federal n. 13.709/2018). Em razão da natureza do
documento, este poderá conter dados sensíveis, os quais deverão ser tratados com a máxima confidencialidade, jamais
sendo copiados, mantidos ou utilizados para outros fins, sob pena das consequências disciplinares, administrativas e
judiciais aplicáveis.

N N
PERIÓDICO ADMISSIONAL PERIÓDICO ADMISSIONAL
DEMISSIONAL DEMISSIONAL

RETORNO AO TRABALHO MUDANÇA DE RISCO RETORNO AO TRABALHO MUDANÇA DE RISCO

OCUPACIONAL OCUPACIONAL
O(A) Sr(a). Kayllane Julia De Oliveira Moraes , O(A) Sr(a). Kayllane Julia De Oliveira Moraes ,
CPF: 149.798.767-90 , Código Funcional: , com idade de 19 anos, foi CPF: 149.798.767-90 , Código Funcional: , com idade de 19 anos, foi
submetido(a) a exame clínico nesta data, sendo submetido(a) a exame clínico nesta data, sendo

APTO(A) INAPTO(A) APTO(A) INAPTO(A)

Para exercer a função de: Estagiário Para exercer a função de: Estagiário
Razão Social: BANCO BRADESCO S.A. Razão Social: BANCO BRADESCO S.A.
Dependência e CNPJ: 8559 - G.R.CAMPO GRANDE-RJ - Dependência e CNPJ: 8559 - G.R.CAMPO GRANDE-RJ -
Riscos Ocupacionais Específicos na Função: Não há Riscos Ocupacionais Específicos na Função: Não há

____________________, ___ de _______________ de _____ ____________________, ___ de _______________ de _____

Declaro que foi realizado um exame físico e colhidas as informações necessárias para o Declaro que foi realizado um exame físico e colhidas as informações necessárias para o
preenchimento do Prontuário Clínico Individual fornecido pela empresa acima. preenchimento do Prontuário Clínico Individual fornecido pela empresa acima.

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO EXAMINADOR ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO EXAMINADOR

CRM: CRM:
ENDEREÇO: ENDEREÇO:
TELEFONE: TELEFONE:

ASSINATURA DO(A) FUNCIONÁRIO(A) ASSINATURA DO(A) FUNCIONÁRIO(A)

Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Organização, consulte a nossa Para obter maiores informações sobre como os seus dados pessoais são tratados pela Organização, consulte a nossa Diretiva
Diretiva de Privacidade de Dados de RH disponível para consulta no sistema normativos. de Privacidade de Dados de RH disponível para consulta no sistema normativos.

3ª via – Prestador de Serviço 4ª via - DRH

Médico(a) Coordenador(a): RAFAEL MALETTA BAEZA 145130 Médico(a) Coordenador(a): RAFAEL MALETTA BAEZA 145130
Fone: (11)3684-4053 Fone: (11)3684-4053
 EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES COMPLEMENTARES
DATA TIPO DE EXAME DATA TIPO DE EXAME