FICHA CLÍNICA OCUPACIONAL

Empresa
Nome:
Endereço completo:
Identificação do trabalhador
Nome: Sexo: M F
Data de Nascimento: / / Idade:      anos
Telefone:
Tipo de exame: ( )Admissional ( )Periódico ( )Mudança de função ( )Retorno ao trabalho ( )Demissional ( )Outros
ANAMNESE OCUPACIONAL
História Ocupacional Pregressa
EPI /EPC
Empresa Setor Cargo e Função Período Riscos Ocupacionais
Não Sim
Especificar:________________
__________________________
Observações:

SIM OU NÃO ÁS PERGUNTA Acidente de Trabalho/Doença Ocupacional: Sim Não

Empresa atual empresa anterior
Acidente Típico Acidente de Trajeto Doença Ocupacional Período Ocorrido (provável) ______mês/ ______ano
Houve afastamento?: Sim Não Tempo de Afastamento ____ dia(s)
Houve Emissão de CAT? Sim Não Houve Encaminhamento ao INSS? Sim Não
Descrição:

História Ocupacional Atual (este módulo preencher somente em caso de exame periódico ou demissional)
Setor: Cargo: Função:
Tempo na Função: anos meses Mudou de Função desde o último exame? Não Sim
Regime de Trabalho: Turno Diurno Noturno Variável
Descrição das atividades desenvolvidas:
O que faz?

Como faz?

Com que produtos e instrumentos?

Quanto faz?

Onde?

Em que condições?

Há quanto tempo?

Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho?

Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus?

Obs.:

Risco ocupacional presente no ambiente de trabalho: Especificar

Químicos: Gases Poeiras Névoas Vapores Fumos
Solventes Hidrocarbonetos Cimento Ácidos Álcalis
Físicos: Ruído Radiações Ionizantes Radiações não
ionizantes Vibração Frio Calor Umidade
Biológicos: Vírus Fungos Bactérias Protozoários
Parasitas
Ergonômicos: Posturas Inadequadas Movimento Repetitivo
Mobiliário Inadequado Esforço Físico
Iluminação Inadequada
Acidentes/Mecânicos:
EPI/EPC Quais:

ANAMNESE CLÍNICA
Antecedentes Mórbidos: Assinalar X em caso afirmativo e detalhar no campo observações
Viroses da Infância Traumas Patologias do Ap. Genito-urinário
Hipertensão Patologias do Sist. Hematológico Patologias do Sistema Nervoso
Diabetes ou glicemia elevada Patologias do Sist. Osteomuscular Patologias Psíquicas
Dislipidemia Asma/Bronquite Hepatite
Obesidade Rinite Hérnia
Patologias da Tireóide Outras Patologias do Ap. Respiratório DST
Alergias Patologias do Ap. Gastrointestinal Neoplasia
Internamentos clínicos Varizes de membros inferiores Hanseníase
Cirurgias Doenças do Ap. Cárdio-Vascular Reumatismo
Hemotransfusões Deficiência física Já quebrou algum osso
Enxerga bem Dor de cabeça/Enxaqueca Epilepsia, convulsão
Usa lentes ou óculos Hipotensão arterial Doença psiquiátrica
Doenças Profissionais Sofreu acidente grave Cirurgia
Problema muscular Dor no ouvido Gastrite
Alegria/Doenças da pele Tonturas Diarréia freqüente
Tendinites Ouve bem Hepatite
Tosse Freqüente Esteve afastado pelo INSS Outros
Anemia Zumbido

Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos (este módulo será preenchido somente para trabalhadoras do sexo feminino):
Menarca aos      anos. Ciclos Menstruais: Regulares Irregulares
Número de Gestações:       Número de Partos:       Número de Abortos:      
Utiliza método contraceptivo: Não Sim: Especificar: Data da última menstruação      /     /     
Observações:

Antecedentes Familiares
Patologia Grau de Parentesco Patologia Grau de Parentesco
Hipertensão Patologias Psiquiátricas
Diabetes Patologias do Sist. Respiratório
Cardiopatia História de Atopia
Infarto Tuberculose
Acidente Vascular Cerebral Neoplasias
(derrame)
Patologia de Tireóide Depressão
Patologia do Sist. Nervoso Outros
Observações:

Hábitos de Vida
Tabagismo: Fumante Ex Fumante
Fuma há       anos Fumou durante       anos
Não Fumante Quantidade:       unidades/dia Abstêmio há      semanas ( )meses( )anos( )
Quantidade:       unidades/dia
Uso de bebidas alcoólicas: Sim Atualmente não
Nunca Bebe há       anos Abstêmio há      semanas ( )meses( )anos( )
Consumo/ 2 últimas semanas:       Bebeu durante       anos
Tipo de Bebida: Consumo/semana:      
Tipo de Bebida:
Uso de outras drogas: Não Sim - Qual (is)
Atividade Física: Nenhuma ou esporádico (sedentário) Ativo (30 minutos/5 vezes semana)
Especificar:
Alimentação: Dieta Especial: Não Sim Especificar:
Dieta rica em Gordura: Não Sim (5 vezes/semana)
Dieta pobre em Fibra: Não (ingere diariamente) Sim ( ingere  1 vez/dia)
Sal (Extra) Adicional: Não Quase sempre Sempre
Ritmo de sono: Normal Alterado Especificar:
Lazer: Nunca Esporadicamente Freqüentemente Especificar:
História Clínica Atual
Queixas atuais:

Interrogatório Sistemático N A N A
Sistema Respiratório Sistema Osteoarticular
Sistema Cárdio-Vascular Sistema Nervoso
Sistema Genito-urinário Outros
Sistema Digestivo
N = Normal A = Alterado
Observações:

EXAME CLÍNICO
Dados Vitais FC:       bat/min PA1:       x       mmHg PA2:       x       mmHg
Peso:       Kg Altura:       cm IMC:       Kg/cm2
FR:       inc. resp./min Temp: ºC Circ. Abdominal: cm
Exame Segmentar: (N= Normal A= Alterado Ø= Não examinado)
N A Ø N A Ø
01. Aspecto Geral 11. Abdome
02. Marcha 12. Tórax/ Mamas
03. Mucosas 13. Vasos Periféricos
04. Pele e Fâneros 14. Sistema Cárdio-Vascular
05. Tecido Subcutâneo 15. Sistema Respiratório
06. Cabeça (olhos, nariz, ouvidos) 16. Sistema Genito-urinário
07. Pescoço 17. Sistema Músculo-Esquelético
08. Gânglios 18. Sistema Nervoso
09. Boca e Dentes 19. Extremidades
10. Orofaringe 20. Psiquismo
Descrição:

EXAMES DE AUXÍLIO DIAGNÓSTICO:

Conclusão
Exame Data Resultado
(Normal/Alterado)
Acuidade Visual   /  /     N A
Audiometria   /  /     N A
Ouvido Direito N Ouvido Esquerdo N
Rebaixamento auditivo nas freqüências 250 Hz Rebaixamento auditivo nas freqüências 250 Hz e/ou
e/ou 6000 Hz e/ou 8000 Hz 6000 Hz e/ou 8000 Hz
Perda auditiva condutiva Perda auditiva condutiva
Perda auditiva mista Perda auditiva mista
Perda auditiva sensorioneural: Perda auditiva sensorioneural:
Sugestiva de PAIRO Sugestiva de PAIRO
Não - sugestiva de PAIRO Não - sugestiva de PAIRO
 Gerenciamento
audiométrico
Exames toxicológicos
Ácido trans trans-mucônico, ácido mandélico.   /  /     N A
Ácido hipúrico urinário   /  /     N A
Ácido metil hipúrico urinário   /  /     N A
Ácido mandélico   /  /     N A
Chumbo sanguíneo   /  /     N A
Radiografias
Radiografia do Tórax   /  /     N A
Outras   /  /    
Espirometria   /  /     N A
ECG   /  /     N A
EEG   /  /     N A
Outros   /  /     N A
  /  /     N A
Observações:

Exames de análises clínicas

Exame Ocupacional Data Resultado Conclusão
(Normal/Alterado)
Hemograma S N   /  /           N A
Glicemia em jejum S N   /  /           N A
Colesterol Total S N   /  /           N A
LDL S N   /  /           N A
HDL S N   /  /           N A
Triglicérides S N   /  /           N A
Uréia S N   /  /           N A
Creatinina S N   /  /           N A
TGO/AST S N   /  /           N A
TGP/ALT S N   /  /           N A
Gama GT S N   /  /           N A
Parcial de urina S N   /  /           N A
Parasitológico de fezes S N   /  /           N A
Eritrograma S N   /  /           N A
S N   /  /           N A
Observações:

CONCLUSÃO:
Apto Apto com restrições:______________________________________________________
Inapto Temporário Inapto Definitivo
Exame não concluído Apto para trabalho em altura
Observações:

CONDUTA:
Emissão do ASO Encaminhamento para especialista
Deverá retornar para atendimento após       dias Investigação de nexo causal
Emissão de CAT Outra. Especificar: _________________________
Recomendações educativo-preventivas:
( ) Seguir orientações sobre hábitos saudáveis de vida de acordo com ( ) Aumentar a ingestão de líquidos
folhetos explicativos. ( ) Fazer controle da glicemia
( ) Medir a pressão arterial com mais freqüência. ( ) Evitar contato com animais domésticos
( ) Praticar exercícios físicos regularmente. ( ) Evitar contato com poeira doméstica
( ) Aumentar a atividade física gradativamente, até chegar a pelo ( ) Não realizar esforço físico intenso
menos, 30 minutos ao dia, 5 dias na semana. ( ) Não realizar tarefas que exijam flexão da coluna
( ) Reduzir a ingestão de sal. ( ) Usar protetor auricular em ambientes ruidosos
( ) Reduzir a ingestão de gorduras. ( ) Usar máscara em atividades com exposição a poeiras.
( ) Reduzir a ingestão de doces, massas, pães, bolos. ( ) Usar luvas de proteção
( ) Aumentar a ingestão de vegetais, frutas e fibras ( ) Usar óculos de segurança
( ) Usar medicação conforme prescrição médica ( ) Fazer acompanhamento médico
( ) Repetir exames ( ) Evitar exposição ao sol
( ) Evitar o hábito de fumar ( ) Uso de protetor solar
( ) Abandonar o hábito de fumar ( ) Outras ___________________________________________
( ) Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas ___________________________________________
( ) Não ingerir bebidas alcoólicas

Local: ___________________________________ Data de conclusão do exame:      /     /     

________________________________ _________________________________ ____________________________________

Assinatura do médico examinador Assinatura do médico coordenador Assinatura do empregado
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