Você está na página 1de 1

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL – ASO

Em cumprimento a Portaria 3214/78 (NR7) e Portaria n° 24 de 29/12/1994


PCMSO – Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional

DADOS CADASTRAIS
Empresa: CNPJ:
Endereço: Bairro:
Cidade: Dt. Exame: 23/10/2020
Funcionário: Dt. Nascimento:
Função: FRENTISTA Tipo Exame: Periódico
Sexo: Masculino RG:
RISCOS OCUPACIONAIS
GRUPO: RISCOS:
Ergonômico: - Postura Inadequada, Atenção e Responsabilidade.
Acidente: - Probabilidade a Incêndio e Explosão.
Químico: - Manuseio e abastecimento de produtos combustíveis e inflamáveis, Exposição
Ocupacional ao Benzeno.
EXAMES COMPLEMENTARES A QUE FOI SUBMETIDO
Procedimentos: Data:
Avaliação Clínica 23/10/2020
Hemograma Completo 23/10/2020
Glicemia em Jejum 23/10/2020
Ácido Mandélico 23/10/2020
Ácido Hipurico 23/10/2020
Ácido Metil Hipurico 23/10/2020
Ácido Trans Transmucônico 23/10/2020

CONCLUSÃO DO EXAME
Atesto, em cumprimento a NR7, que o funcionário abaixo assinado, foi examinado nesta data, sendo o resultado de avaliação considerado:
APTO INAPTO
Permissão para trabalho em altura NR35 SIM NÃO

Médico Coordenador: Médico Examinador: Observações:

RECIBO
Declaro para fins de direito que fui clinicamente examinado e recebi a 2ª via do ASO – Atestado de Saúde Ocupacional – Nesta Data

______________________________________________ ___________________________________________________________
Local Assinatura do Funcionário Examinado

– SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL


Email:
Tel.