Ministério da Educação

Universidade Federal de Santa Maria

Pró-Reitoria de Recursos Humanos
Coordenadoria de Qualidade de Vida do Servidor
Núcleo de Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional

PCMSO
PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL

RESTAURANTE UNIVERSITÁRIO
R.U. - CAMPUS.

SANTA MARIA, MARÇO DE 2007

 Coordenadoria da Qualidade de Vida do Servidor
Núcleo de Segurança do Trabalho e Saúde Ocupacional

SUMÁRIO

1. IDENTIFICAÇÃO ..................................................................................................... 3
2.INTRODUÇÃO E CONSIDERAÇÕES GERAIS....................................................... 4
3. OBJETIVOS ............................................................................................................ 5
4. DIRETRIZES BÁSICAS .......................................................................................... 5
5. METAS .................................................................................................................... 6
6. ATIVIDADES PRIMÁRIAS EM SAÚDE OCUPACIONAL ...................................... 7
7. PROCESSOS DE TRABALHO ............................................................................... 8
8. DESCRIÇÃO, RECONHECIMENTO E AVALIAÇÃO DE RISCOS AMBIENTAIS.. 9
9. PROGRAMAS ESPECIAIS ..................................................................................... 17
10. IMUNIZAÇÕES ...................................................................................................... 17
11. PLANEJAMENTO ANUAL .................................................................................... 17
12. RECOMENDAÇÕES ............................................................................................. 18
13. CONCLUSÃO ....................................................................................................... 18
14. ANEXOS ............................................................................................................... 19

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1. IDENTIFICAÇÃO
2.

Órgão: Universidade Federal de Santa Maria - RS

Atuação: Educação superior
Código CNAE: 80-30-6 – Educação Superior
Grau de risco: 02, conforme a NR-4 em seu quadro I – Classificação Nacional
de Atividades Econômicas.
Número do C.G.C.: 95.591.764/0001-05
Endereço: Av. Roraima, Faixa de Camobi, Km 9, Campus Universitário,
Santa Maria, RS. Cep : 97105-900

*Responsável pela elaboração do PCMSO: MD. José Ricardo Cantarelli, Médico do

Trabalho PPRH/UFSM, Matrícula SIAPE 2310472

Classificação das atividades em geral: controle do departamento de pessoal, folgas,

atestados, saídas, recebimento e emissão de correspondências entre outras; atendimento
ao público, verificação de problemas em todo o departamento, inclusive produção, e
acompanhamento dos trabalhos de manutenção; acompanhamento geral da produção,
controle de qualidade, higiene, medição de temperatura dos gêneros entre outros. realiza
lides contabilidade como levantamento de custos, orçamentos, escrita fiscal, fluxo de notas
e atividades de caixa. Elaboração e supervisão de cardápio, acompanhamento da confecção
das refeições, controle de estocagem e controle de qualidade. Distribuição de tarefas,
supervisão do rendimento das preparações e acompanhamento do processo de confecção
das refeições. Confecção das refeições como seleção de grãos, cozimento, fritura,
gratinação, colocação de gêneros no forno, preparações, servimento ao público, entre
outras atividades de cozinha. Preparação e servimento do café da manha, e limpeza do
local. Lides burocráticas do setor de almoxarifado, controle de estoque e nas câmaras frias.
Controle de entrada e saída de funcionários, gêneros alimentícios e materiais para o
almoxarifado. Monitoramento de câmeras de vigilância. Operação das caldeiras e realiza
manutenção preventiva.

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2. INTRODUÇÃO E CONSIDERAÇÕES GERAIS

A Saúde Ocupacional tem por objetivo fundamental a preservação do bem estar e

integridade física e mental dos trabalhadores. Para tal, devem atuar médicos, engenheiros e
técnicos de segurança, enfermagem, psicólogos e odontólogos, todos contribuindo para a
manutenção de uma boa saúde do trabalhador.
O presente programa tem por finalidade atender as determinações legais emanadas
do Ministério do Trabalho através da NR 7, da portaria 3.214 de 08/06/78, alterada em
29/12/94 pela Portaria No. 24, publicada no Diário Oficial da União em 30/12/94, estando em
vigor a partir de então.
O PCMSO é um programa de assistência médica elaborado por médico do trabalho e
implantado na empresa/instituição em benefício dos trabalhadores, prevenindo os danos
causados à saúde por condições de trabalho ou agentes nocivos existentes no ambiente.
A base fundamental deste documento é programar, para um período de 12 (doze)
meses, ações no local de trabalho no que se refere aos princípios da Medicina Preventiva
para todos os seus trabalhadores. Sendo assim, são analisadas, sob o ponto de vista da
saúde ocupacional, as atividades realizadas pelos trabalhadores, assim como os riscos
ambientais, para então estabelecer uma programação de atos médicos que culminará com o
relatório anual, que sintetizará as atividades do exercício e disporá de elementos para o ano
seguinte.

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3. OBJETIVOS

Este programa tem por objetivos:

• Assegurar a proteção dos trabalhadores contra todos os riscos que prejudique a sua
saúde e que possa ser resultante de seu trabalho ou das condições em que este se
efetue;
• Contribuir para a adaptação física e mental dos trabalhadores, em particular pela
adequação dos trabalhos aos trabalhadores e pela sua condição em lugares de
trabalho correspondentes às suas aptidões;
• Contribuir para o desenvolvimento e manutenção do nível mais elevado possível do
bem-estar físico e mental dos trabalhadores;
• Cumprir com a legislação definida pela portaria no. 24 de 29/12/94, complementos ao
artigo 168 da CLT de 22/09/89.

4. DIRETRIZES BÁSICAS

I. O presente PCMSO é parte integrante do conjunto mais amplo de iniciativas da

empresa no campo da saúde dos trabalhadores e tem um caráter de prevenção,
rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao trabalho;

II. Os dados obtidos na avaliação da saúde dos trabalhadores serão registrados em

prontuário clínico individual sob responsabilidade do médico-coordenador do PCMSO ou
do médico encarregado do exame;

III. As ações de saúde executadas durante o ano serão objeto de relatório anual que
discriminará, por setores da empresa, o número e a natureza dos exames médicos,
incluindo avaliações clínicas e exames complementares, estatísticas de resultados
considerados anormais, assim como o planejamento para o próximo ano;

IV. O relatório anual do PCMSO será apresentado e discutido na Comissão Interna de

Prevenção de Acidentes – CIPA, quando existente na empresa ou equivalente , e ficará
arquivado à disposição da fiscalização

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5. METAS

• Estabelecimento de diretrizes para rotinas de exames clínicos ocupacionais e de

protocolos de exames complementares adequados aos dados obtidos das
avaliações dos locais de trabalho, posto por posto de trabalho, com vistas ao
rastreamento diagnóstico dos trabalhadores expostos a eventuais riscos ambientais
existentes;

• Identificar os eventuais agravos à saúde dos trabalhadores decorrentes dos fatores

de riscos ambientais e dos fatores humanos que os agravam, inclusive os
decorrentes da organização do trabalho;

• Estabelecer parâmetros objetivos para as avaliações médicas com perfis clínicos e

complementares para controles de exposição aos eventuais riscos, especialmente
os químicos, físicos, biológicos e ergonômicos;

• Estabelecer a periodicidade dos exames clínicos ocupacionais, bem como dos

exames complementares a serem efetuados em cada posto de trabalho;

• Oferecer subsídios e orientações à CIPA, quando existente, nas atividades

educativas e preventivas, para participação mais eficaz na prevenção da
integridade e saúde do trabalhador.

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6. ATIVIDADES PRIMÁRIAS EM SAÚDE OCUPACIONAL

Incluem as medidas de prevenção visando evitar a ocorrência de acidentes de

trabalho ou doenças ocupacionais e incluem as seguintes prioridades:

• Reconhecimento, avaliação e controle dos riscos ambientais, passo inicial a ser

desenvolvido visando a prevenção de acidentes de trabalho e das doenças
ocupacionais. Neste ponto existe uma articulação com as demais normas
regulamentadoras, em especial com a NR-9 (PPRA), sobre a qual este item tomou
embasamento;

• Estabelecer parâmetros mínimos de características físicas desejáveis para o

trabalhador destinado a cada função, no exame médico ocupacional admissional com
base no real conhecimento das condições físicas dos ambientes de trabalho e seus
eventuais fatores agressivos;

• Estabelecer o cronograma de execução dos exames médicos periódicos, com

calendário mensal de agendamento;

• Estabelecer atividades educativas e de controle de saúde em caráter periódico em

campanhas sobre segurança e saúde no trabalho, higiene pessoal e coletiva,
alimentação, obesidade, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares, prevenção de
câncer (ginecológico e proctológico), moléstias infecto-contagiosas, conservação da
acuidade visual e auditiva, entre outras;

• Estabelecer medidas de proteção dos trabalhadores através de: medidas de eliminação

do risco na fonte, medidas para atenuação do risco na fonte ou uso de equipamentos de
proteção individual (EPIs). No caso dos equipamentos de proteção individual deve-se
observar a presença do CA (Certificado de Aprovação) o qual indica que este
equipamento foi devidamente testado e pode ser utilizado com vistas a prevenção do
risco para o qual está sendo indicado. Ao fornecer este equipamento, o trabalhador será
orientado quanto ao seu uso adequado, aos cuidados de manutenção, às suas
responsabilidades e possíveis punições pelo não uso dos mesmos. O trabalhador será
treinado e informado sobre o benefício, funcionamento e validade dos EPIs. Estas
informações, bem como o recebimento pelo trabalhador serão comprovados através da
ficha de EPI.

• Estabelecer campanhas de imunizações de interesse ocupacional para prevenção das

moléstias infecto-contagiosas;

• Promover o registro de absenteísmo, tabagismo, alcoolismo, obesidade, afastamentos,

doenças profissionais e acidentes do trabalho.

• Estabelecimento de condutas médicas e administrativas a serem adotadas quando

houver identificação e reconhecimento da existência de agravos à saúde dos
trabalhadores.

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7. PROCESSOS DE TRABALHO

Compreender o processo dinâmico de trabalho existente no setor de atuação é

fundamental para que o Médico Coordenador esteja apto a perceber as atividades
desenvolvidas por cada trabalhador de forma mais precisa. Dessa forma, o PCMSO poderá
propor alternativas visando melhorar as condições de trabalho e de produtividade.
Trabalham, atualmente, no setor em questão, 46 (quarenta e seis) servidores, os
demais são *terceirizados, todos desempenhando atividades conforme disposto na Tabela
1.

TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO FUNCIONAL NO(S) SETOR(ES)

SETOR FUNÇÕES

Recepcionista
RECEPÇÃO/SECRETA
Assistente em Administração
RIA
Auxiliar de Nutrição e Dietética
VICE-DIREÇÃO Auxiliar em Administração
DIREÇÃO Economista (Diretor)
CONTROLE DE
Técnico em Contabilidade
CUSTOS
Auxiliar de Nutrição e Dietética
Nutricionista
SALA DA NUTRIÇÃO Mestre de Edificações e Infra-
Estrutura
Cozinheiro
Cozinheiro
PRODUÇÃO Copeiro
Açougueiro
CAFÉ DA MANHA Copeiro
Operador de Máquina de
ALMOXARIFADO Lavanderia (Chefe do
almoxarifado)
ENTRADA DE
Vigilante
SERVIÇO

CALDEIRA Operador de Caldeira

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Cozinheiro
REFEITÓRIO Copeiro
Açougueiro

*Funções de trabalho são

LAVANDERIA
terceirizadas
*Funções de trabalho são
COPA
terceirizadas
*Funções de trabalho são
AÇOUGUE
terceirizadas
*Funções de trabalho são
CÂMARA FRIA
terceirizadas

8. DESCRIÇÃO, RECONHECIMENTO E AVALIAÇÃO DE RISCOS AMBIENTAIS.

8.1 Descrição dos riscos

As atividades desempenhadas e as avaliações dos riscos existentes nos locais de

trabalho de trabalho encontram-se avaliados e descritos detalhadamente no PPRA
(Programa de Prevenção de Riscos Ambientais) e no quadro “Descrição dos grupos, riscos
e exames ocupacionais” de acordo com o item 8.3 deste documento.

8.2 Programa Médico Preventivo

Será desenvolvido através de realização de exames de acordo com que determina o

item 7.4 da portaria n. 24 de 29/12/94.

O ASO (atestado de saúde ocupacional) será o documento administrativo, preenchido

pelo médico, que sintetizará a realização dos exames médicos (clínicos e complementares)
e deverá ser assinado pelo trabalhador ao final do exame clínico, quando receberá a 2ª. via.
A primeira via permanecerá no setor de pessoal a disposição de fiscalização.

8.3 Descrição dos grupos, riscos e exames ocupacionais, de acordo com as funções:

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Físico Ruído
Recepcionista
Clínico
RECEPÇÃO/
SECRETARIA Ergonômico Nível de Audiometria
Assistente em responsabilidade
Administração

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Físico Ruído
Auxiliar de Clínico
Nutrição e
Dietética Ergonômico Nível de Audiometria
responsabilidade

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Físico Ruído

DIREÇÃO Economista Clínico

(Diretor)
Ergonômico Nível de Audiometria
responsabilidade

Repetitividade

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Físico Ruído

VICE-DIREÇÃO Auxiliar em Clínico

Administração
Ergonômico Nível de Audiometria
responsabilidade

Repetitividade

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Físico Ruído

CONTROLE DE Técnico em Clínico

CUSTOS Contabilidade
Ergonômico Nível de Audiometria
responsabilidade

Repetitividade

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SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Auxiliar de Clínico
Nutrição e Físico Ruído
Dietética Audiometria

Hemograma

Nutricionista Ergonômico Nível de EPF

SALA DA responsabilidade
NUTRIÇÃO Coprocultura

Mestre de Gama GT
Edificações e
Infra-Estrutura EQU

VDRL

Cozinheiro Rx Tórax (na

admissão)

Sorologia para
Hepatite A

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Clínico
Copeiro
Físico Ruído Audiometria

Calor Hemograma
PRODUÇÃO
Cozinheiro EPF

Ergonômico Nível de Coprocultura

responsabilidade
Gama GT
Levantamento
de peso EQU
Açougueiro
VDRL

Rx Tórax (na
admissão)

Sorologia para
Hepatite A

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SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Clínico

Audiometria

Físico Ruído Hemograma

EPF
CAFÉ DA MANHÃ Copeiro
Ergonômico Levantamento Coprocultura
de peso
Gama GT
Nível de
responsabilidade EQU

VDRL

Rx Tórax (na
admissão)

Sorologia para
Hepatite A

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Físico Ruído

ALMOXARIFADO Operador de Clínico

Máquina de
Lavanderia Ergonômico Levantamento Audiometria
(Chefe de de peso
almoxarifado)
Nível de
responsabilidade

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

ENTRADA DE Vigilante Físico Ruído Clínico

SERVIÇO
Motorista Ergonômico Nível de Audiometria
responsabilidade
TAV
(somente
Motoristas)

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SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Físico Ruído contínuo

e intermitente
CALDEIRA Operador de Clínico
Caldeira Calor
Audiometria
Químico Hidrocarbonetos
e outros Hemograma +
compostos de plaquetas
carbono

Ergonômico Nível de
responsabilidade

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Físico Ruído contínuo Clínico

Copeiro e intermitente
Audiometria
Calor
Hemograma
REFEITÓRIO Cozinheiro
Ergonômico Nível de EPF
responsabilidade
Coprocultura
Açougueiro Levantamento
de peso Gama GT

EQU

VDRL

Rx Tórax (na
admissão)

Sorologia para
Hepatite A

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SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Físico Ruído contínuo

e intermitente
Funções de Clínico
LAVANDERIA trabalho são
terceirizadas Ergonômico Repetitividade Audiometria

Nível de
responsabilidade

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Clínico

Físico Ruído contínuo Audiometria

e intermitente
Hemograma
Funções de
COPA trabalho são Ergonômico Levantamento EPF
terceirizadas de peso
Coprocultura
Nível de
responsabilidade Gama GT

EQU

VDRL

Rx Tórax (na
admissão)

Sorologia para
Hepatite A

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Funções de Físico Ruído contínuo Clínico

AÇOUGUE trabalho são e intermitente
terceirizadas Audiometria

Ergonômico Levantamento Hemograma

de peso
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EPF
Nível de
responsabilidade Coprocultura

Gama GT

EQU

VDRL

Rx Tórax (na
admissão)

Sorologia para
Hepatite A

SETOR FUNÇÃO AGENTE DE RISCO EXAME

RISCO

Físico Ruído contínuo Clínico

e intermitente
Audiometria
Frio
CÃMARA FRIA Funções de Hemograma
trabalho são
terceirizadas Ergonômico Levantamento EPF
de peso
Coprocultura
Nível de
responsabilidade Gama GT

EQU

VDRL

Rx Tórax (na
admissão)

Sorologia para
Hepatite A

O quadro abaixo representa os exames ocupacionais, qual a população alvo e sua

periodicidade. A periodicidade pode ser alterada a critério médico.

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Admissional Periódico Retorno ao Mudança de Demissional

trabalho função
Todos os Bianual, para Todos os Quando a nova 15 dias antes do
trabalhadores todos os trabalhadores função implica desligamento
antes do trabalhadores com mais de 30 em riscos
(rescisão de
ingresso ao entre 18 e 45 dias de ambientais
contrato).
trabalho anos. afastamento por diferentes (não
motivos que não aplicável)
Anual, para os
o de férias.
maiores de 45 e
menores de 18
anos.
Semestral, para
os expostos a
Radiação
Ionizante

Exame admissional:

Deve ser realizado antes da admissão do candidato. Recomenda-se, mesmo que

não exigido em lei, avaliação psicológica e ficando a critério do médico coordenador
requisitar outros exames que achar necessário.

Exame demissional:

Os ASO’s demissionais deverão ser realizados após o 15º. Dia do início do Aviso
Prévio trabalhado e na hora, ou antes, da rescisão de contrato, quando o Aviso Prévio é
pago, desde que o último exame de saúde ocupacional (ASO) tenha sido realizado há mais
de 135 (cento e trinta e cinco) dias , para estabelecimentos de grau de risco 02 (dois) e de
90 (noventa) dias para estabelecimentos com grau de risco 03 (três).

Exame de retorno ao trabalho:

Todo trabalhador que por motivo de acidente, por doença de qualquer natureza
(relacionada ou não com o trabalho) permanecer por 30 (trinta) dias ou mais afastado de
suas atividade de trabalho deverá, no retorno, ser submetido a exame médico para avaliar
sua capacidade laborativa.

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9. PROGRAMAS ESPECIAIS

As atividades terciárias são ligadas a reabilitação dos trabalhadores e, portanto, é de

extrema importância para a medicina ocupacional.

Dentre os programas especiais que se necessários serão desenvolvidos no local de

trabalho, incluem-se:
1º.) Ergonomia;
2º.) Riscos ambientais.
3º) Equipamentos de Proteção ( Coletiva e Individual).

Abaixo estão algumas sugestões que podem ser solicitadas assim que os
responsáveis pelo setor de trabalho julgar necessário:
• Diabetes / Hipertensão
• PPRA e PCMSO
• Acidentes de trabalho
• Doenças do trabalho
• Proteção contra incêndio
• Mapa de riscos (sinalização de segurança).

10. IMUNIZAÇÕES

Os programas de imunizações devem constituir uma atividade obrigatória dos

serviços médicos, merecendo destaque especial a vacinação antitetânica, pela
universalidade do seu agente causador e pela freqüência com que os trabalhadores
apresentam interrupções da integralidade cutânea (via de penetração do bacilo tetânico), em
conseqüência de suas atividades profissionais.
Especificamente em relação aos trabalhadores, todos deveriam efetuar
prioritariamente as seguintes vacinas:
1) Vacinação contra Hepatite A;
2) Vacinação contra gripe;
3) Vacinação contra difteria, tétano e coqueluche.

11. PLANEJAMENTO ANUAL

O PCMSO deverá obedecer a um planejamento em que estejam previstas as ações

de saúde a serem executadas durante o ano, devendo estas ser objetivo de relatório anual.
Este relatório deverá ser apresentado e discutido na CIPA (quando houver), de acordo com
a NR 5, sendo sua cópia anexada ao livro de atas daquela comissão.

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O relatório anual deverá discriminar, por setores, o número e a natureza dos exames
médicos, incluindo avaliações clínicas e complementares, estatísticas de resultados
considerados anormais, assim como o planejamento para o próximo ano.
Os exames médicos e complementares já foram discorridos anteriormente, com sua
programação anual.

12. RECOMENDAÇÕES

A partir do levantamento dos processos e procedimentos exercidos no setor, das

exigências e dos riscos das atividades, do acompanhamento clínico individual dos
trabalhadores, do levantamento epidemiológico, sugerimos a instalação das medidas
sugeridas no PPRA nos prazos estabelecidos.
Exames médicos ocupacionais é a principal forma de monitoramento individual a
respeito das condições de trabalho, mas são assim como qualquer processo terapêutico
instituído, ineficaz para a melhoria das condições de saúde dos trabalhadores, caso as
causas de agravo á saúde advenham e persistam nas condições de trabalho.
As imunizações contra Hepatite A devem ser realizadas para todos os envolvidos
diretamente com a manipulação de alimentos ou sorologia deve ser realizada.

13. CONCLUSÃO

Buscando atender as determinações legais, conclui-se que o programa, segundo a

NR 7, é parte integrante do conjunto mais amplo de iniciativas da empresa ou instituição,
nos locais de trabalho, no campo da saúde dos trabalhadores, privilegiando o instrumento
clínico-epidemiológico na abordagem da relação entre a sua saúde e o trabalho. Tem
caráter preventivo, rastreador, evitando e diagnosticando no início os casos de doenças
profissionais que possam causar danos irreversíveis à saúde do trabalhador.
O planejamento do Programa baseia-se nos riscos previsíveis e que poderão de
alguma forma, afetar a saúde dos trabalhadores.

Santa Maria, março de 2007.

______________________________________
MD. José Ricardo Cantarelli
Médico do Trabalho – CQVS/PPRH/UFSM
CRM 24578
SIAPE 2310472

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14. ANEXOS

ANEXO 1 – ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL (ASO)

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ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL – ASO (PCMSO)

Tipo de exame:

[ ]ADMISSIONAL [ ] RETORNO AO TRABALHO após doença ocupacional

[ ] PERIÓDICO [ ] RETORNO AO TRABALHO após acidente de trabalho
[ ] DEMISSIONAL [ ] RETORNO AO TRABALHO após doença/acidente
[ ] RETORNO AO TRABALHO após parto

Atesto para os devidos fins de cumprimento da NR-7 da Portaria nº3214/78, alterada pelas
Portarias nº 24/9 e 8, de 08/05/95 do Ministério do Trabalho, que o (a) Sr.(a)
___________________________________________________________________________________
com _________anos, Matrícula SIAPE nº _________________________________,com exercício no
(a) __________________________________, setor ____________________________ foi considerado
[ ] APTO (A) [ ] INAPTO (A) para a função de ________________________________________

Riscos ocupacionais específicos existentes na atividade do trabalhador:

( ) Físicos __________________________________________________________________________
( ) Químicos________________________________________________________________________
( ) Biológicos _______________________________________________________________________
( ) Ergonômicos _____________________________________________________________________
( ) Outros __________________________________________________________________________

Realizou os seguintes exames complementares:

____/____/____ - _____________________________________________________________________
____/____/____ - _____________________________________________________________________
____/____/____ - _____________________________________________________________________
____/____/____ - _____________________________________________________________________
Observações:

___________________________________________________________________________________

______________________________________
Médico Examinador

Coordenador do PCMSO: MD. José Ricardo Cantarelli, CRM 24.578

Declaro que recebi a 2ª via deste documento.

______________________________________ Data: ______/______/_______

Ass. Servidor

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