. .

FICHA DE ANAMNESE OCUPACIONAL FICHA DE ANAMNESE OCUPACIONAL

AMBMED AMBMED
De acordo com o Item 7.4.2.a), da Portaria 3214/78, De acordo com o Item 7.4.2.a), da Portaria 3214/78,
OCUPACIONAL do MTE.
OCUPACIONAL do MTE.

46) Seus irmãos têm alguma

Mudança de Retorno ao Caso positivo, qual?
Admissional Demissional Periódico doença?
função trabalho
DADOS DO FUNCIONÁRIO 47) Teve de alguma doença não
NOME Caso positivo, qual?
mencionada?
RG. DATA DE NASC. 48) Faz uso de algum
FUNÇÃO CIDADE/ESTADO Caso positivo, qual?
medicamento controlado?
EMPRESA
49) Faz algum tratamento
Trabalhos que já teve anteriormente e por quanto tempo Caso positivo, qual?
medico?
50) Teve contato com pessoas com testes Caso positivo, quem?
QUESTIONÁRIO positivo para COVID-19?
Sofreu ou sofre de alguma das doenças ou sintomas numerados abaixo?
51) Teve febre nos ultimos 05 dias?
Sim Não Sim Não
01) Tuberculose 02) Diabetes 52) Tosse / coriza nasal ?
03) Doenças do coração 04) Pressão Alta
05) Câncer 06) Dor no peito e/ou Palpitação 50) Mulheres - data da última
menstruação:
07) Bronquite 08) Asma
Declaro que as informações acima mencionadas são verídicas e estou ciente de que a sua
09) Tosse crônica 10) Asma, Alergias, Urticárias inexatidão, implicará as sanções previstas nos arts. 171 e 299 do Código Penal.
11) Rinites 12) Sinusite Autorizo à empresa a utilização das informações contidas no prontuário médico.
13) Doenças dos Rins 14) Infecção de urina
15) Doenças do estômago 16) Doenças do fígado ,_ / /_ .
17) Hemorróidas 18) Hérnias
19) Enxerga bem? 20) Ouve bem?
21) Dor de ouvido 22) Zumbido nos ouvidos Assinatura do candidato
23) Doença mental/nervosa 24) Doença Psiquiátrica FICHA MÉDICA
25) Dor de cabeça 26) Tontura, convulsões (De acordo com a NR-07-Lei 6514 – Portaria 3214/78 do MTE)
27) Doenças da coluna 28) Reumatismo, dor articulações
29) Varizes 30) Dores de barriga
31) Manchas na pele? 32) Fuma?
34) Freqüenta socialmente locais
33) Bebe?
barulhentos ?
35) Faz uso de IPod ( música 36) Concorda em usar EPI´s?
alta no ouvido)? Equipamentos de proteção
37) Já sofreu algum acidente de
O que houve ?
trabalho?
Quando e quanto tempo
38) Houve afastamento?
afastamento?
39) Já esteve internado alguma
Caso positivo, por qual motivo?
vez?
40) Tem alergia de algum
Caso positivo, qual?
remédio?
41) Tem alergia de algum
Caso positivo, qual?
produto?

42) Tem algum defeito físico? Caso positivo, qual?

43) Submeteu-se a alguma

Caso positivo, qual?
cirurgia?

44) Já sofreu alguma fratura ? Quando e qual osso?

45) Seus pais têm alguma

Caso positivo, qual?
doença?