Formulário Digitado por: Data da Digitação*

Neonatal (0 a 28 dias)
/ /
Pós - neonatal (28 dias a 1 ano)
Secretaria de Saúde

Identificação da Mãe
NOME DA MÃE COMPLETO:*

CPF:* Nº CNS:* Nº SMM:

Identificação do RN
NOME DO RN COMPLETO:

IDADE: SEXO:* COR/RAÇA: UNIDADE DE INTERNAÇÃO:* DATA DE ADMISSÃO:

dias Masc. Fem. UTIN UCINCO UCINCA ALCON / / :

PROCEDÊNCIA: Indefinido TRANSPORTE:

Mesma Unidade Outra Unidade Qual? Amb. de Sup. Básico Próprio (Carro/Moto)
Nº DO REGISTRO CIVIL: Amb. de Sup. Avançado Outros

ETNIA:

Avaliação do RN
PESO:* TEMPERATURA: COMPRIMENTO:* CLASSIFICAÇÃO DO COMP. PERÍMETRO CEFÁLICO:* CLASSIFICAÇÃO DO PC
Elevado Acima do Esperado
G ºC cm Adequado cm Adequado
Baixo Abaixo do Esperado
Muito baixo

DISPOSITIVOS: TIPO DE ACESSO VENOSO:

TQT - TRAQUEOSTOMIA AVP - ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
TOT - TUBO OROTRAQUEAL CVC - CATETER VENOSO CENTRAL
PICC - CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA
TNT - TUBO NASOTRAQUEAL
DISSECÇÃO VENOSA
SNG - SONDA NASOGÁSTRICA
Outro
SNE - SONDA NASOENTERAL
SOG - SONDA OROGÁSTRICA

VENTILAÇÃO:
Espontânea Catéter de O2 Macronebulização Máscara de Venturi CPAP Mecânica

DIETA: Tipo: Via de Administração: Prescrição Dietética:

Nutrição Enteral Zero Oral/Aleitamento Materno Sonda Leite Materno Fórmula Láctea
Nutrição Parenteral Oral (Copinho) Leite Humano Pasteurizado

FEZ CIRURGIA: ANTIBIÓTICOTERAPIA:

Sim Não Data da Cirurgia Qual
Sim Não Medicamento?

Qual? Quanto tempo?

FOTOTERAPIA: POSIÇÃO CANGURU: NEUROPROTEÇÃO:

Sim Não Tipo: Convencional Bilispot Halógena Dicróica Bulitron Sim Não Sim Não

MALFORMAÇÕES Anencefalia Fibrose Cística Hidrocefalia Malformação Renal Paralisia Cerebral

CONGÊNITAS Ausência Congênita dos
Dedos Fissura Labial Hidrocele Microcefalia Pé Torto Congênito
Sim Não
Cardiopatia Congênita Fissura Palatina Hipospadia Micrognatia Polidactilia
EM CASO DE RESPOSTA SIM,
MARQUE A(S) CAUSA(S) Gastrosquise Implantação Baixa das Onfalocele Sindrome de Down
Criptorquidia Orelhas
Macrocefalia Opacificação do Olho Mielomeningocele
Ausência Umbilical
Hérnia Umbilical
Ùnica
Outras Informações

CARIMBO/ASSINATURA
Triagem Neonatal
BIOLÓGICA - TESTE DO PEZINHO* AUDITIVA - TESTE DA ORELHINHA REFLEXO - TESTE DO OLHINHO
Coletado Não Coletado Não realizado Normal Alterado Não realizado Normal Alterado

OXIMETRIA - TESTE DO CORAÇÃOZINHO

Não realizado Normal Alterado

AVALIAÇÃO POR ESPECIALISTA SOLICITAÇÃO EXAMES LABORATORIAIS/IMAGEM

Não Sim Qual? Não Sim Qual?

Vacinas
BCG* Sim Não HEPATITE B* Sim Não
EM CASO DE RESPOSTA NÃO, MARQUE AS CAUSAS: EM CASO DE RESPOSTA NÃO, MARQUE AS CAUSAS:

Alergia Alergia
Sem autorização médica Sem autorização médica
Vacina em falta na UBS Vacina em falta na UBS
Ausência de profissional para vacinar Ausência de profissional para vacinar
Recusa dos responsáveis Recusa dos responsáveis

ÓBITO INFANTIL:* Sim Não Data / / CAUSA ÓBITO:

VÍNCULO MÃE-FILHO: REDE DE APOIO: PARTICIPAÇÃO DOS PAIS EM GRUPOS SOCIAIS:

Estabelecido Frágil Sim Não Sim Não
Patológico

CARIMBO/ASSINATURA