Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais
Data : Nome : Endereço : Bairro : Fones : Etnia : Indicação : Motivo da Visita : Res: Cidade: Comercial: Est. Civil : E-mail : / / Idade Sexo : Data Nasc : CEP : Profissão :

Em caso de emergência avisar:
Nome : Médico : Convênio Méd. : Cart: Telefone: Telefone: Hospital:

Histórico
Costuma permanecer muito tempo sentada ? Antecedentes cirúrgicos ? Trat. estético anterior ? Antecedentes alérgicos ? Funcionamento intestinal regular ? Pratica atividade física ? É fumante? Alimentação balanceada ? Ingere líquidos com frequência ? É gestante ? Tem algum problema ortopédico ? Faz algum tratamento médico ? Usa ou já usou ácidos na pele? Já fez algum tratamento ortomelecular ? Cuidados Diários e produtos em uso: Portador de Marcapasso ? Presença de metais ? Antecedentes oncológicos ? Ciclo menstrual regular ? Usa método anticoncepcional ? Varizes ? Lesões ? Hipertensão ? Epilepsia ? S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Tipo ? Quanto ? Filhos ? Qual ? Qual ? Quais ? Qual ? Qual ? Qual ? Local ? Qual ? Obs.: Qual ? Grau : Quais ? Hipotensão ? Diabetes ? S S N N S N Quantos ? Quais ? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Local e Data Assinatura Cliente

Medidas Início / Peso Busto Braço Esq. Drenagem Linf. Sessão Data Tratamento Eletroforese Estim. Panturilha Esq. Panturilha Dir. Altura Coxa Dir. Abdomen Cintura Quadril Culote Coxa Esq. Ionizador Vácuo Termo Endermologia Ultra Som 1ª / 2ª / 3ª / 4ª / 5ª / 6ª / 7ª / 8ª / 9ª / 10ª / 11ª / 12ª / Meio / Fim / Supervisão Relatório . Musc. Braço Dir.

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