FICHA DE ANAMNESE

Nome:
Telefone: ( ) Celular: ( )
Endereço:

Profissão: Data de Nasc.: / /

E-mail:

***Em caso de emergência, avisar:

Nome: Telefone: ( )

CORPORAL | Histórico
Costuma permanecer muito tempo sentada? S N
Antecedentes cirúrgicos? S N Quais?
Tratamento estético anterior? S N Qual?
Antecedentes alérgicos? S N Quais?
Funcionamento intestinal regular? S N Obs:
Pratica atividade física? S N Quais?
É fumante? S N
Alimentação balanceada? S N Tipo?
Ingere líquidos com frequência? S N Quanto?
É gestante? S N Filhos? S N Qts?
Tem algum problema ortopédico? S N Qual?
Fez algum tratamento médico? S N Qual?
Usa ou já usou ácidos na pele? S N Quais?
Já fez algum tratamento ortomolecular? S N Qual?
Cuidados diários e prodtos em uso: S N Qual?
Portador de marcapasso? S N Qual?
Presença de metais? S N Local?
Antecedentes oncológicos? S N Qual?
Ciclo mentrual regular? S N Obs:
Usa método anticoncepcional? S N Qual?
Varizes? S N Grau:
Lesões? S N Quais?
Hipertensão? S N Hipotensão? S N
Epilepsia? S N Diabetes? S N

*** Declaro, sob minha responsabilidade, não possuir

Assinatura do Responsável
nenhuma dessas características ***
 TERMO

Termo de consentimento para realização

de tratamentos estéticos

Eu__________________________________________________________________, anteriormente
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os
benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionados ao tratamento estético
de__________________________________________________________________.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por
________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da

minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos
mesmos, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu
comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético.

Concordo espontâneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a

responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou
omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que
neste momento me foram informadas.

Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique em qualquer forma de constrangimento entre eu o profissional, que se dispõe a
continuar me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria
profissional.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade.

Data Assinatura do Responsável