Ficha de Anamnese Ficha de Anamnese

Nome completo: Nome completo:

Sexo: F M Data Nasc: Estado Civil: Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Sexo: F M Data Nasc: Estado Civil: Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a)
Endereço: Cidade: Endereço: Cidade:
Tel. De Contatos: Tel. de Recado: Tel. De Contatos: Tel. de Recado:
Profissão: Etnia: Indicação: Profissão: Etnia: Indicação:
Em caso de emergência avisar (Nome e Telefone): Em caso de emergência avisar (Nome e Telefone):

Costuma ficar muito tempo exposta(o) ao sol? Sim Não Faz algum tratamento médico? Sim Não Costuma ficar muito tempo exposta(o) ao sol? Sim Não Faz algum tratamento médico? Sim Não

Possui antecedentes cirúrgicos? Sim Não Caso SIM, qual? Possui antecedentes cirúrgicos? Sim Não Caso SIM, qual?
Caso SIM, quais? Usa ou já usou ácidos na pele? Caso SIM, quais? Usa ou já usou ácidos na pele?
Tratamento estético anterior? Sim Não Caso SIM, quais? Tratamento estético anterior? Sim Não Caso SIM, quais?
Caso SIM, quais? Já fez algum tratamento ortomolecular? Sim Não Caso SIM, quais? Já fez algum tratamento ortomolecular? Sim Não

Possui antecedentes alérgicos? Sim Não Caso SIM, quais? Possui antecedentes alérgicos? Sim Não Caso SIM, quais?
Caso SIM, quais? Cuidados diários e produtos em uso? Sim Não Caso SIM, quais? Cuidados diários e produtos em uso? Sim Não

Funcionamento intestinal regular? Sim Não Caso SIM, quais? Funcionamento intestinal regular? Sim Não Caso SIM, quais?
Pratica atividade física? Sim Não Portador de marcapasso? Sim Não Pratica atividade física? Sim Não Portador de marcapasso? Sim Não

Caso SIM, quais? Caso SIM, explique. Caso SIM, quais? Caso SIM, explique.
É fumante? Sim Não Possui metais no corpo? Sim Não É fumante? Sim Não Possui metais no corpo? Sim Não

Alimentação balanceada? Sim Não Caso SIM, explique. Alimentação balanceada? Sim Não Caso SIM, explique.
Tipo? Antecedentes oncológicos? Sim Não Tipo? Antecedentes oncológicos? Sim Não

Ingere líquido com frequência? Sim Não Caso SIM, explique. Ingere líquido com frequência? Sim Não Caso SIM, explique.
Média diária? Até 1L, Até 3l, Até 5L, Até 10L Ciclo menstrual normal? Sim Não Média diária? Até 1L, Até 3l, Até 5L, Até 10L Ciclo menstrual normal? Sim Não

É gestante? Sim Não Caso NÃO, explique. É gestante? Sim Não Caso NÃO, explique.
Caso SIM, quantos meses? Usa método anticoncepcional? Sim Não Caso SIM, quantos meses? Usa método anticoncepcional? Sim Não

Tem filhos? Sim Não Caso SIM, qual? Tem filhos? Sim Não Caso SIM, qual?
Caso SIM, quantos? Varizes? Sim Não |Grau? Caso SIM, quantos? Varizes? Sim Não |Grau?
Tem algum problema ortopédico? Sim Não Lesões? Sim Não |Quais? Tem algum problema ortopédico? Sim Não Lesões? Sim Não |Quais?
Caso SIM, quais? Hipertensão? Sim Não | Hiportensão? Sim Não Caso SIM, quais? Hipertensão? Sim Não | Hiportensão? Sim Não

Epilepsia? Sim Não Diabetes? Sim Não Epilepsia? Sim Não Diabetes? Sim Não

Termo de responsabilidade Termo de responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionas. Desejo executar os serviços Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionas. Desejo executar os serviços
prestados pela empresa Spa&Bronze; ficando assim os profissionais e estabelecimento isentos prestados pela empresa Spa&Bronze; ficando assim os profissionais e estabelecimento isentos
de qualquer responsabilidade quanto as reações que por ventura eu venha apresentar; de qualquer responsabilidade quanto as reações que por ventura eu venha apresentar;

Fortaleza - CE, de de 20 Fortaleza - CE, de de 20

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