FICHA DE ANAMNESE DE MASSOTERAPIA

Nome: Data de nasc.:

Endereço e Telefone:

Está gestante? SIM NÃO Tem marcapasso? SIM NÃO

Diabetes? SIM NÃO É tabagista? SIM NÃO
Tem intestino regulado? SIM NÃO Hipo ou SIM NÃO
Tem alterações cardíacas? SIM NÃO Hipertenção?

Já teve contato com a massoterapia?

Realizou uma cirurgia recentemente? Especifique

Você tem sensibilidade em alguma parte do seu corpo? Especifique

Possui algum problema de pele? Especifique

Tem boa qualidade de sono?

Pratica atividade física? Especifique

Possui prótese corporal/facial?

Está em tratamento médico?

Utiliza algum medicamento?

Possui algum tipo de alergia?

Possui uma boa alimentação?

Como é o seu nível de estresse no dia a dia?

Você está ciente de qualquer área do seu corpo onde haja acúmulo de tensão

muscular?

Qual sua idade e sexo?

Qual é a sua profissão?

FICHA DE ANAMNESE DE MASSOTERAPIA
CIRCULE OS PONTOS QUE VOCÊ SENTE DOR:
FICHA DE ANAMNESE DE MASSOTERAPIA
TERMO DE RESPONSABILIDADE:

As declarações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional a responsabilidade por

informações omitidas nesta avaliação. Estou ciente e de acordo com os procedimentos envolvidos.

Em: ____/_____/________ Assinatura:_______________________________________________________________