ESTELA DUARTE Rua Alegre, 123 - Cidade Brasileira

estética e beleza (12) 3456-7890 @grandesite

FICHA CLÍNICA
DADOS PESSOAIS

Nome: Telefone:

Data de nascimento: CPF: RG:

Endereço:

HISTÓRICO DE SAÚDE

Já fez alguma cirurgia? SIM NÃO Está gestante? SIM NÃO

Se sim, qual? SIM NÃO

Problemas no fígado ou rim?

Toma algum remédio? SIM NÃO

Você é fumante? SIM NÃO
Se sim, qual?
Já teve hepatite? SIM NÃO
Toma anticoncepcional? SIM NÃO

Se sim, qual? Tem diabetes? SIM NÃO

Alergia a medicamento? SIM NÃO Tem asma? SIM NÃO

Se sim, qual?
Tem problema cardíaco? SIM NÃO

Sabe qual é a sua pressão? SIM NÃO

Já teve convulsão? SIM NÃO
Se sim, qual?
Tem problema renal? SIM NÃO
Faz tratamento médico? SIM NÃO

Se sim, qual? Costuma sentir tontura? SIM NÃO

Há outro problema que queira mencionar?

Se sim, qual?

TERMO DE COMPROMISSO
Eu me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas e autorizo o procedimento.

Data:

Assinatura: